Артериальное давление и гипертензия

У термина «болезнь» есть много синонимов, в том числе заболевание, недуг, расстройство, патология и другие. Все они описывают любое внешнее или внутреннее изменение, которое мешает нормальному функционированию организма человека. Существует множество обязательных факторов, которые необходимы для того, чтобы человек оставался здоровым. Среди них чистые воздух и вода, правильный рацион питания, соблюдение правил личной гигиены, адекватные физические нагрузки и др.

Гипертензия как фактор риска при вторичной профилактике

Как систолическое, так и диастолическое АД имеет непрерывную, ступенчатую, независимую и этиологически достоверную связь с развитием ССЗ. Систолическое и пульсовое давление могут быть даже важнее, чем диастолическое давление. У пациентов с уже развившимся ССЗ гипертензия постоянно создает повышенный риск прогрессирования заболевания и рецидива нежелательных событий.

Клинические исследования по контролю АДу пациентов с ССЗ при вторичной профилактике

Данных плацебоконтролируемых клинических испытаний по лечению гипертензии при вторичной профилактике практически нет. Однако в одном исследовании была продемонстрирована польза комбинированного лечения ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) в сочетании с диуретиком для предупреждения рецидива инсульта (снижение на 28%) и сердечнососудистых событий (снижение на 26%) у лиц, перенесших инсульт (Объединенная группа PROGRESS). Ранние исследования установили, что как кратковременное, так и длительное применение р-адреноблокаторов улучшает прогноз после ИМ за многолетний период наблюдения. В целом их результаты показывают, что длительная терапия адреноблокаторами снижает общую смертность приблизительно на 20% при объединенном относительном риске смерти 0,77. Самый последний регрессионный метаанализ подтвердил полученный результат — снижение частоты событий на 23%. Трудно определить, что играет роль — снижение АД или прямое кардиопротскторное действие (3-адреноблокаторов. Тем не менее, лечение р-блокаторами остается стандартом терапии для всех пациентов, перенесших ИМ (с сердечной недостаточностью или без нее) и/или имеющих симптоматическую ишемическуто болезнь сердца (ИБС). Аналогичным образом данные клинических испытаний убедительно подтверждают пользу ИАПФ для всех пациентов, перенесших ИМ и имеющих нарушения функции сердца. Анализ показывает, что ИАПФ снижают частоту сердечнососудистых событий у пациентов группы высокого риска с нарушенной функцией левого желудочка приблизительно на 23%.

Подгруппы крупных клинических испытаний и метаанализы

Анализ подгрупп Программы по выявлению гипертензии и последующему наблюдению (HDFP) у лиц, имевших признаки ССЗ в начале исследования, свидетельствует в поддержку лечения повышенного АД. Всем пациентам подгрупп с ССЗ в группе ступенчатой терапии АГ снижение уровня АД привело к снижению риска развития сердечно-сосудистых событий но сравнению с пациентами группы сравнения.

Контроль АД сам по себе оказывает благоприятное влияние на частоту развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ССЗ.

В HDFP не изучался вопрос о том, какое антигипертеизивное лекарство (лекарства) следует применять у пациентов с ССЗ для снижения АД. Позднее в исследовании ALLHAT сравнивали эффективность снижения риска ССЗ с помощью тиазидных диуретиков и более новых препаратов (амлодипин, лизиноприл, доксазоцин). Результаты ALLHAT позволяют предположить, что снижение АД важнее, чем используемый класс препаратов. препарата и более, а пациентам с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и/или почечной недостаточностью часто требуется 3-4 препарата. Целевое систолическое АД было достигнуто у большего числа пациентов, чем диастолическое АД. В ALLHAT только две трети пациентов достигли цели, несмотря на применение нескольких препаратов. Таким образом, главный вывод, касающийся практического врача, полученный в исследовании, состоит в том, что большинству пациентов группы высокого риска с АГ для достижения целевого АД требуется комбинированная лекарственная терапия, и что одним из препаратов в схеме должен быть тиазидный диуретик. Вывод самого крупного к настоящему времени метаанализа, включавшего более 149 000 пациентов, состоял в том, что снижение сердечно-сосудистого риска на фоне всех антигипертензивных препаратов зависит только от изменения уровня АД. Данных о более высокой смертности от ССЗ при использовании блокаторов кальциевых каналов, даже у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (что еще раз подтверждено в исследовании ALLHAT), не имеется. Кроме того, было показано, что ИАПФ уменьшают частоту событий так же эффективно, как более старые препараты. Таким образом, предположение, что антигипертензивные препараты нового поколения (ИАПФ и антагонисты кальция) будут влиять на прогноз у пациентов с ССЗ, оказывая дополнительный эффект помимо антигипертензивиого, требует своего доказательства.

Эффекты новых лекарственных препаратов, не зависящие от артериального давления

Плейотропные эффекты гипотензивных препаратов.

Ингибиторы АПФ.

В ряде исследований было показано, что блокада реиин-ангиотеизин-альдостероповой системы (РААС) оказывает прямое защитное действие на сердечно-сосудистую систему. Поскольку в тканях (сердце/сосуды/атерома) у многих пациентов группы высокого риска наблюдается активация локальной (тканевой) РААС, применение ИАПФ может принести особенную клиническую пользу. ИАПФ обладают большим количеством плейотропных антиатеросклеротических эффектов, которые, по-видимому, не зависят от снижения АД.

  • Улучшение эндотелиальной функции.
  • Уменьшение оксидативного стресса (например, снижение активности НАДФ-оксидазы).
  • Уменьшение сосудистого воспаления и уровня молекул адгезии.
  • Ингибирование митогенеза.
  • Регресс атеросклеротических бляшек и гипертрофии левого желудочка в большей степени, чем на фоне старых препаратов.
  • Ограничение протеинурии в большей степени, чем на фоне старых препаратов.
  • Снижение частоты впервые выявляемого сахарного диабета.
  • Улучшение фибринолиза.

Как указывалось ранее, ИАПФ показаны всем пациентам со сниженной фракцией выброса. Однако их благоприятное действие может распространяться за пределы этой категории пациентов. В «Исследовании по оценке предупреждения кардиологических исходов» (НОРЕ) проводилась проверка эффективности ИАПФ у пациентов группы высокого риска без сердечной недостаточности. У 9297 взрослых лиц с диабетом или заболеванием сосудов и нормальной фракцией выброса рамиприл в дозе 10 мг/день через 4,5 года снижал объединенную частоту сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, смерть от ССЗ) на 22% по сравнению с плацебо. Этот благоприятный эффект наблюдался во всех группах пациентов и дополнял эффект всех традиционных средств вторичной профилактики. Статистический анализ показал, что лишь небольшую часть снижения риска (40% благоприятного эффекта по инсультам и 25% — по ССЗ) можно объяснить наблюдавшимся очень маленьким снижением АД (3/г мм рт.ст.). В целом клинический эффект объяснялся плейотропным действием ИАПФ рамиприла. Дальнейшие исследования расширили список плейотропных эффектов рамиприла, добавив в него снижение частоты инсульта, летального/нелетального ИМ, прогрессии стенокардии или ее проявления, потребности в коронарной реваскуляризации и впервые выявленного диабета. В недавно завершившемся исследовании EUROPA, в котором сравнивали эффект периндоприла и плацебо у пациентов со стабильной коронарной болезнью и без сердечной недостаточности, были получены аналогичные результаты. Несколько продолжающихся исследований по применению ИАПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов у пациентов группы высокого риска (ONTARGET) должны помочь определить истинную клиническую значимость предполагаемых АД-независимых эффектов этих препаратов.

Антагонисты кальция.

В ряде исследований доказано положительное влияние применения антагонистов кальция на течение атеросклеротического процесса.

Целевое артериальное давление

В клиническом испытании по оптимальной терапии гипертензии (НОТ) сравнивали эффективность и безопасность интенсивного и обычного снижения АД. Исследование включало 3080 пациентов с имеющимся ССЗ. Самая низкая частота крупных сердечно-сосудистых событий наблюдалась при среднем диастолическом давлении 82,6 мм рт.ст. Исследование НОТ представило первое доказательство, полученное в рандомизированном контролируемом клиническом испытании, того, что снижение диастолического давления ниже обычных целевых значений <90 мм рт.ст. безопасно (отсутствие эффекта J-кривой) и благоприятно для определенной подгруппы пациентов с высоким риском. Агрессивное снижение диастолического давления до целевого уровня ниже 80 мм рт.ст. ограничивает частоту сердечно-сосудистых событий примерно у половины пациентов с сахарным диабетом.

Учитывая сказанное выше, JNC-7 рекомендовала определенные целевые показатели АД, включая:

  • систолическое давление ниже 140 мм рт.ст. и диастолическое — ниже 90 мм рт.ст. у пациентов с неосложненной гипертензией, в том числе уже имеющих ССЗ;
  • систолическое давление ниже 130 мм рт.ст. и диастолическое — ниже 80 мм рт.ст. у пациентов с диабетом или хронической сердечной недостаточностью.

Возможно, что снижение частоты клинических событий, наблюдавшееся в исследованиях НОРЕ и EUROPA, на самом деле отражают пользу агрессивного снижения АД самого по себе (даже если пациенты начинали лечение с уровня <140/90 мм рт.ст.) у пациентов группы высокого риска с атеросклерозом.

Руководства и клинические рекомендации по лечению гипертензии при вторичной профилактике

В Седьмом отчете Объединенной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC-7) опубликованы рекомендации по лечению пациентов с ССЗ и АГ. Препаратами первого выбора являются: (3-адреноблокаторы и ИАПФ после ИМ, В-адреноблокаторы и ИАПФ у пациентов с ССЗ и нарушением функции левого желудочка, а также блокаторов альдостероновых рецепторов с систолической дисфункцией, при их переносимости (исследование EPHESUS). Блокаторы ангиотензиновых рецепторов можно использовать вместо ИАПФ при сердечной недостаточности у пациентов с непереносимостью. Пациенты с диабетом, в особенности с альбуминурией или почечной недостаточностью, должны получать либо ИАПФ, либо блокатор ангиотензиновых рецепторов. Для достижения целевого АД для больных диабетом <130/80 мм рт.ст. обычно требуется 3-4 лекарственных препарата (RENAAL).

Для всех остальных пациентов группы высокого риска приемлемы любые классы антигипертензивных препаратов (и их комбинации). Предлагаемый алгоритм представлен на рис. 12.2.

Заболевания Комментировать
+ 1 -

Почему люди болеют?



Только некоторые заболевания, такие как грипп или ветряная оспа имеют инфекционную природу и считаются заразными. Микроорганизмы, вызывающие эти заболевания, называются патогенными агентами и включают в себя различные разновидности бактерий, вирусов и простейших грибов. Инфекционные заболевания могут передаваться воздушно-капельным путем, при контакте с зараженными патогенными агентами поверхностями, через загрязненную воду и продукты питания, с укусами насекомых и другими путями.



Отдельную группу инфекционных заболеваний, занимают болезни, передающиеся при сексуальном контакте. Соблюдение мер личной гигиены, изменение образа жизни и профилактические мероприятия помогают предотвратить распространение инфекций. Изучением механизмов распространения инфекционных заболеваний и разработкой мер их профилактики занимается наука эпидемиология.



Вторая группа болезней, включающая в себя такие патологии, как сердечно-сосудистые заболевания, некоторые формы рака, психические расстройства и другие, имеет неинфекционный характер. Многие неинфекционные болезни частично или полностью обусловлены генетическим фактором и могут передаваться по наследству.



Социальными детерминантами здоровья называются социальные условия, в которых проживают люди и которые определяют их здоровье. Как правило, развитие болезней тесно связано с социальными, политическими и экологическими условиями. Социальные детерминанты здоровья были признаны Всемирной организацией здравоохранения как факторы, в значительной мере влияющие на коллективное и личное благополучие людей.



Когда причины заболеваний были не до конца понятны, болезнь обрастала мифами, причинами ее развития считались все факторы, которые общество считало в тот момент негативными. Например, бактериальная природа туберкулеза была обнаружена в 1882 году. До этого же врачи называли причинами болезни наследственность, сидячий образ жизни, распущенность в сексуальных отношениях, злоупотребление жирной пищей и алкоголем, буквально перечисляя все социальные беды своего времени.



Какие причины вызывают болезни?



Причиной инфекционных заболеваний является попадание патогенного агента в организм человека. Существует несколько путей передачи инфекции:




  • Воздушно-капельный путь – возбудитель инфекции попадает в организм человека вместе с мельчайшими капельками слюны и слизи, выделяемыми в воздух больным человеком.

  • Фекально-оральный – инфицирование происходит при употреблении в пищу продуктов, зараженных патогенными микроорганизмами.

  • Контактно-бытовой – человек заражается инфекцией при непосредственном контакте с больным человеком, либо с бытовыми предметами, зараженными инфекцией.

  • Трансмиссивный – болезнь передается вместе с живым переносчиком. Примерами трансмиссивного пути передачи являются укусы насекомых и внутриутробная инфекция.



Неинфекционные заболевания не могут распространяться непосредственно от одного человека к другому. Чаще всего они обусловлены генными мутациями.



Образ жизни также является влияющим фактором. Чаще болеют люди, ведущие малоподвижный образ жизни, злоупотребляющие табаком и алкоголем и неправильно питающиеся.



Что такое симптомы заболеваний?



Симптом – представляет собой проявление необычного состояния или болезни. Симптомы могут быть субъективными или объективными. Субъективный симптом испытывается пациентом и не может наблюдаться врачом. Например, парестезия, относится к субъективным симптомам, так как врач не может знать, испытывает ли пациент покалывания в конечностях. Об этом может сказать только сам пациент. В это же время эритема является объективным симптомом (признаком) – врач может увидеть и оценить степень покраснения кожи.



Зачастую симптомы и признаки являются неспецифичными, но их регулярное повторение и определенные комбинации при определенных болезнях являются основной для постановки диагноза. Иногда симптомы могут однозначно указывать на болезнь. В этом случае говорят о патогномоничных симптомах. Этим же термином также описываются некоторые физиологические состояния вне контекста заболевания, например, когда речь идет о беременности.



Самые распространенные виды заболеваний



В мире существует огромное количество заболеваний. Некоторыми болезнями болеют определенные группы людей, например, малярией болеют люди, проживающие в тропических странах, корью и ветряной оспой болеют преимущественно дети, а гемофилией страдают только мужчины, в то время как женщины являются лишь носителями болезни. Однако существуют заболевания, которыми страдают большие группы людей, вне зависимости от пола, возраста и места проживания. Самыми распространенными видами болезней являются:



Сердечные заболевания и болезни легких



От болезней сердца и сосудов ежегодно в мире умирает свыше 17 миллионов человек. Самими распространенными причинами смерти являются инфаркт, ишемическая болезнь сердца и застойная сердечная недостаточность. Легочные заболевания, а именно хроническая обструктивная болезнь легких, также ежегодно уносит миллионы жизней. Основной причиной развития этих болезней является несоблюдение здорового образа жизни: курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание и недостаточная физическая активность.



Гематологические и аутоиммунные заболевания



Огромное количество людей ежегодно обращаются в больницы с заболеваниями крови. Анемия является одним из самых часто диагностируемых гематологических заболеваний. Около 10-15% людей во всем мире страдают аутоиммунными заболеваниями. Среди них самыми распространенными являются сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит и псориаз. Чаще всего аутоиммунные заболевания имеют генетическую природу.



Рак



Рак является серьезной проблемой современного общества. Каждый день от рака в мире умирает огромное количество людей, и с каждым годом эта пугающая статистика только увеличивается. Самой распространенной формой онкозаболеваний у женщин является рак груди. У мужчин чаще всего диагностируется рак простаты, однако умирают они преимущественно от рака легких. Эта же форма рака, по данным ВОЗ, является основной причиной смерти у обоих полов. Точные причины развития раковых опухолей до сих пор неизвестны. Ученые предполагают, что такие факторы как вредные привычки, работа на вредных производствах и наследственность могут увеличивать вероятность возникновения злокачественного процесса.



Травмы



Травмы также являются причиной большого количества смертей среди населения. Риск различного типа травм зависит от возраста. Например, бытовые травмы, отравления и ожоги угрожают, прежде всего, детям в раннем детстве, пожилые люди чаще получают травмы опорно-двигательного аппарата осенью и зимой (в период гололеда), травмам в результате дорожно-транспортных происшествий подвержены в равной степени люди всех возрастов.



Болезни мозга и заболевания нервной системы



Данные заболевания могут проявляться в любом возрасте. Недостаток фолиевой кислоты в организме беременной женщины может привести к развитию у плода аномалий, которые в последствие приводят к тяжелым осложнениям со стороны нервной системы. Эпилепсия чаще всего поражает подростков. Такие хронические заболевания, как болезнь Альцгеймера, синдром Хантингтона и шизофрения развиваются во взрослом возрасте на фоне необратимых физиологических изменений в головном мозге.



Болезни эндокринной системы



Эндокринные железы выделяют в кровь гормоны, которые влияют на жизненно важные функции организма. Гормональный дисбаланс может стать причиной серьезных проблем со здоровьем. Например, сахарный диабет возникает, если поджелудочная железа перестает вырабатывать достаточное количество инсулина – гормона, который отвечает за переработку глюкозы в организме. Больные сахарным диабетом вынуждены каждый деть делать анализы крови на содержание сахара в крови и при его переизбытке делать инъекции инсулина. Гипертиреоз (нарушение функции эндокринной железы) и синдром Иценко-Кушинга также являются примерами эндокринных заболеваний.



Инфекционные и паразитарные заболевания



По данным Всемирной организации здравоохранения, от различных инфекционных заболеваний во всем мире умерло большее количество людей, чем по любой другой причине. Ранее эпидемии, вызванные вирусами, бактериями и паразитами уносили миллионы жизней. В настоящее время проводится активная профилактика заболеваний, вызванных инфекциями, что препятствует их бесконтрольному распространению.



Болезни, связанные с беременностью и родами



Одной из главных причин смерти новорожденных является синдром внезапной детской смертности. Причины его развития до сих пор остаются неизвестными. Количество умерших детей в различных странах варьирует в зависимости от темпа рождаемости и плотности населения, но, по усредненной статистике, от СВДС умирает 1-2 ребенка из тысячи. Кроме этого, заболевания детей при рождении развиваются вследствие внутриутробной инфекции, асфиксии плода, заражения внутрибольничной инфекцией и др.



Наследственные заболевания



Наследственные патологии могут развиваться в результате изменения в одном гене, как, например, серповидно-клеточная анемия или синдром Дауна, или быть результатом комплексных мутаций – дефект нервной трубки, дисплазия тазобедренного сустава и другие болезни. Наследственными могут быть и кожные заболевания. К ним относятся ихтиоз, псориаз, витилиго и диффузный нейродермит.



Болезни, обусловленные негативными экологическими факторами



Негативное воздействие факторов окружающей среды может быть немедленным, например, множественные смерти людей, связанные с аномальным повышением или понижением температуры. Другие же, такие как меланома (рак кожи), могут развиваться годами.



Лечение заболеваний



За долгие годы развития медицины было разработано огромное количество методов лечения заболеваний. К ним относятся:




  • Медикаментозная терапия – лечение заболеваний и снижение выраженности их симптомов с помощью лекарственных средств. Современные лекарства выпускаются в различных формах – таблетках, растворах для инъекций, мазях, растирках, ингаляторах и др.

  • Хирургическое лечение – удаление части или всего пораженного заболеванием органа или ткани, а также установка имплантатов и трансплантация органов. Хирургия активно применяется для лечения болезней сердца и сосудов, онкологических заболеваний, врожденных патологий и других болезней.

  • Физиотерапия – в основном применяется для лечения болезней опорно-двигательного аппарата. Данный метод лечения основан на применении физических упражнений для снижения ригидности суставов и укрепления мышечного корсета.

  • Лучевая терапия – применяется для лечения онкологических заболеваний. Для уничтожения раковых клеток используются радиоактивные лучи. Источник излучения может быть расположен как на некотором расстоянии от тела человека, так и размещен в непосредственной близости от опухоли внутри тела (брахитерапия).



Кроме этого, существует множество терапевтических методик, таких как аппаратное лечение, фитотерапия, курортотерапия, мануальная терапия и других, выбор которых зависит о специфики заболевания.


еще