Иллюстрация этиологической гетерогенности шизофрении по клинико-патоморфологическим данным

Случаи генокопирования

Для нас, естественно, представляла интерес возможность отыскать какие-либо подтверждения допущению ограниченного поражения мозговых систем у больных шизофренией при патоморфологическом исследовании.

Следует отметить, что систематические исследования такого плана сложны прежде всего потому, что госпитализированные больные шизофренией редко попадают в поле зрения патоморфологического отделения, ещё реже причиной смерти больных шизофренией в стационаре является основное заболевание. Чаще больные шизофренией погибают от различных соматических заболеваний и не в психиатрических стационарах. Поэтому почти невозможно встретить однородный в клиническом отношении и достаточный по объёму материал, подвергнутый подробному патоморфологическому, а тем более — цитоархитектоническому исследованию. Наконец, мы не встречали работ, целенаправленно посвящённых исследованию головного мозга больных шизофренией в рассматриваемом нами аспекте.

В своё время нам представилась возможность подвергнуть анализу результаты патоморфологического исследования головного мозга 30 больных, имевших клинический диагноз «шизофрения». Гистологические исследования были осуществлены в лаборатории патоморфологии больницы им. П. Б. Ганнушкина под руководством к.м.н. М. Б. Цивилько. Изучались также архивные истории болезни. Отметим, что научной задачей упомянутой лаборатории являлось обнаружение и описание общих, характерных и типичных для всех больных шизофренией изменений нейронов. Параллельно фиксировались и индивидуальные особенности анатомической и гистологической картин, которые оценивались как сопутствующие. Но, ни для первых, «типичных», ни для вторых находок гистологи не ставили целью акцентуировать внимание на их преимущественной локализации и подчеркивали её только тогда, когда она была настолько явно выражена, что её невозможно было не отметить. Поэтому, в тех случаях, когда подчеркивалось преобладание поражения той или иной области головного мозга, это суждение было заведомо объективно.

Итак, у всех больных в головном мозге были обнаружены нейроны в конечной стадии атрофии. Наряду с этим встречались нервные клетки, находящиеся на разных стадиях дистрофического процесса. Многие нейроны содержали большое количество зёрен липофусцина. Реакция глии была подавлена.

Так как клинический материал был неоднородным по возрасту больных, по началу и сроку течения болезни, по картине и тяжести психоза, по наличию сопутствующих заболеваний и по ряду особенностей анамнеза, то представляла интерес сравнительная оценка этих случаев, не ограниченная «типичными для шизофрении» и одинаковыми у всех проявлениями, но с акцентом на индивидуальные особенности патоморфологической картины, а именно: распространённости и тяжести, как и по самому характеру патологического процесса, по его преимущественной локализации, по выраженности «сосудистых» изменений, по различиям воспалительных изменений и тяжести глиальной реакции, по особенностям изменений оболочек и по локализации воспалительных очагов. Проводилась попытка установить корреляцию между особенностями психопатологической картины и преимущественной локализацией патологических изменений в головном мозге. Выделялся комплексный клинический синдром и оценивались данные по семейной отягощённости заболеваниями (приведенные в историях болезней) с целью уточнения возможных причин психоза в каждом конкретном случае.

В результате только 11 случаев из изученных 30 по совокупности данных можно было рассматривать как результат вероятнее всего первично наследственного поражения головного мозга. Ниже приводим резюме по каждому из них.

Случай № 1. Прижизненный диагноз: «шизофрения, параноидная форма». В 37­летнем возрасте у больного на фоне тревожно-депрессивного состояния развились идеи самообвинения, расстройство внимания, иллюзии; в дальнейшем присоединились приступы двигательного возбуждения и злобности. Срок течения психического заболевания — 1 год. Основными патоморфологическими проявлениями болезни явились дегенеративные изменения и атрофии нейронов, приводящие к обширным очагам их выпадения в коре лобной и височной долей головного мозга. Хотя у больного отмечались проявления ревматического процесса (порок сердца, мускатная печень), специфических признаков нейроревматизма обнаружено не было. Два сибса и мать пробанда страдали психическим заболеванием, причём сибсы с диагнозом «шизофрения» лечились в больнице им. Яковенко. Таким образом, в этой семье наиболее вероятно доминантно наследовался дегенеративный процесс неустановленной природы, приводящий к гибели нейронов, имеющий быстрое, злокачественное течение. Преимущественное поражение лобной и височной коры соответствует параноидной и кататонической симптоматологии в картине болезни.

Случай № 2. Прижизненный диагноз: «шизофрения, депрессивно-параноидный синдром». Болезнь началась в возрасте 61 года и через полгода привела к смерти. В начале болезни наблюдалось внезапное появление двигательного возбуждения, негативизма, высказывание идей отношения и воздействия; через месяц развилось состояние спутанности сознания, суетливость, агрессия, бессвязность речи, аменция. В дальнейшем быстро развилось глубокое дефектное состояние, насильственный смех и плач, оральные феномены, защитные рефлексы. Смерть наступила от пневмонии. При исследовании головного мозга были обнаружены периваскулярные отеки в мягкой мозговой оболочке. Нейроны коры лобной и височной областей находились на разных стадиях атрофии и дегенерации. В белом веществе лобных долей обнаруживались участки микронекрозов, дистрофия клеток глии. Имели место также явления дистрофии миокарда, печени и почек, зарубцевавшаяся язва желудка. Отец и сын больной страдали психическими заболеваниями. Таким образом, в этой семье имело место вероятно доминантное наследование дегенеративного поражения головного мозга неустановленной природы с поздним началом и злокачественным течением. Отмечалась корреляция между особенностями клинической картины (синдром массивного поражения лобных долей) и преимущественной локализацией дегенеративного процесса.

Случай № 3. Прижизненный диагноз: «шизофрения, дефектное состояние; рак желудка». Заболевание началось в 26­летнем возрасте с медленного нарастания эмоционального уплощения, назойливости, вязкости в поведении, снижения интеллекта и расстройства критики; в контактах с окружающими преобладали грубость, циничность, развязность, иногда агрессия. Через 20 лет от начала болезни отмечался выраженный дефект личности. Смерть наступила в 57­летнем возрасте в состоянии раковой кахексии (рак поджелудочной железы с метастазами во внутренние органы). Основными патоморфологическими проявлениями со стороны головного мозга были дегенеративные перерождения клеток коры больших полушарий и подкорковых образований с очагами выпадения и атрофией нейронов; имела место дистрофия глиоцитов. Хотя эти изменения гистологи расценивали как «токсическую энцефалопатию раковой этиологии», они принципиально не отличались от таковых у больных шизофренией, не имевших раковой интоксикации. В то же время было отмечено, что наибольшая выраженность дегенеративного процесса наблюдалась в полосатом теле. Это коррелировало с преимущественной клинической картиной, соответствующей поражению переднего лимбического мозга. Два сибса и мать пробанда страдали тяжёлыми нервно-психическими заболеваниями неустановленной природы, что допускает доминантное наследование дегенеративного поражения головного мозга в этой семье.

Случай № 4. Прижизненный диагноз: «шизофрения, кататоническая форма». У больной олигофренией в степени дебильности в 39­летнем возрасте наблюдался кратковременный период нарушения сна, суетливости, растерянности и состояния психомоторного возбуждения в ночное время. В 41 год на фоне головных болей повторился аналогичный эпизод с присоединением негативизма и агрессии. В дальнейшем развилось кататоно-гебефренное поведение, периодически возникали приступы возбуждения с агрессией, на высоте одного из которых больная скончалась. На аутопсии в головном мозге обнаружены функциональные изменения кровотока; в зрительном бугре найдена аномально растянутая вена; в белом веществе наблюдался отёк олигодендроглии; повсюду обнаруживались очаги атрофий нейронов. Также обнаружены дегенеративные изменения печени и почек. Данных о семье нет. В этом случае у больной на фоне распространенной атрофии нейронов неизвестной природы (клинически — умственной отсталости) остро развились нарушения гемо- и ликвородинамики с отёком ткани, приведшие к декомпенсации; состояния возбуждения коррелируют с очагом максимальной деструкции в таламусе.

Случай № 5. Прижизненный диагноз: «шизофрения, параноидный синдром». У больного с 33­летнего возраста на фоне расстройства сна, тревожного состояния, фобий, навязчивых сексуальных мыслей, переходящих в сексуальный бред, постепенно нарастал дефект личности. Психопатологическое состояние характеризовалось снижением критики, навязчивостями, часто сексуально расторможенным поведением, подозрительностью и беспокойством, амбивалентностью, снижением памяти и внимания, злобным отношением к окружающим, пуэрильными чертами поведения. Смерть наступила в 62­х летнем возрасте от сердечной недостаточности. Главной патоморфологической находкой явилась атрофия лобных полюсов с бляшками «старческого слабоумия» (возможно из-за длительности процесса), изменение клеток в виде «типичного для шизофрении» атрофического процесса. Психическое заболевание тети по линии отца и суицид сибса пробанда допускают доминантное наследование поражения головного мозга с преимущественной локализацией патологических изменений в лобных долях и с характерной клинической картиной «лобного синдрома».

Случай № 6. Прижизненный диагноз: «шизофрения, кататоническая форма; дистрофия миокарда, ожирение, тромбофлебит левой голени». В 21 год у больной состоялась суицидальная попытка. На фоне депрессии и фобий отмечались идеи самообвинения, отравления, преследования, величия; в поведении — агрессия к окружающим. В дальнейшем присоединились приступы возбуждения с агрессией и негативизмом, манерности и гиперкинезами; ранний дефект личности. Одновременно больная страдала заболеванием почек неизвестной природы, ожирением и тромбофлебитом; в крови — лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Заболевание длилось 15 лет и закончилось внезапной смертью в коматозном состоянии. При патоморфологическом исследовании установлено обширное поражение коры лобных областей и подкорковых образований переднего мозга в виде атрофий нейронов и демиелинизации волокон. Наличие шизофрении у сибса, психического заболевания у деда по линии матери и суицидального поведения у тёти по линии матери допускают доминантное наследование дефекта метаболизма неустановленной природы, протекающего с поражением почек и головного мозга. Преобладание кататонических проявлений в клинике «шизофрении» у больной согласуются с преимущественной локализацией дегенеративного процесса в структурах переднего лимбического мозга.

Случай № 7. Прижизненный диагноз: «шизофрения, синдром психического автоматизма». У больного в 34­летнем возрасте возникло тревожное состояние, идеи отношения; в 36 лет на фоне нарастания тревоги появились фобии, чувство воздействия, суицидальные мысли. В дальнейшем наблюдалась дезориентировка во времени, нарастание негативизма, суицидальная попытка. В 36­летнем возрасте в состоянии мутизма наступила смерть от падения сердечной деятельности. На аутопсии в головном мозге найдены растянутые вены, ишемия вещества мозга, перивенозные кровоизлияния в коре головного мозга, анемия в области зрительного бугра. Во всех областях коры больших полушарий обнаружены очаги атрофирующихся нейронов, которые были наиболее выраженными в коре лобных областей, где клетки, кроме того, обнаруживали дегенеративные изменения. При гистологическом исследовании выявлено необычное диффузное розовое окрашивание (по методу Эллис-Ниссля-Бочерникова) вещества головного мозга в области коры, нарастающее по интенсивности в направлении к белому веществу; такое же окрашивание обнаружено в средней оболочке артерий и тонких вен, а вокруг сосудов выявлялся розовый овал. Данный случай являлся спорадическим в семье эндогамного происхождения. Если не считать это заболевание экзогенного происхождения, то его можно было бы рассматривать как результат метаболического дефекта неустановленной природы, сопровождавшегося гемодинамическими нарушениями с повышенной проницаемостью сосудистых стенок и выделением неизвестного метаболита. Психопатологическая картина согласуется с наиболее выраженным поражением в образованиях переднего лимбического мозга.

Случай № 8. Прижизненный диагноз: «шизофрения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, туберкулёз легких, кардиосклероз». Болезнь началась в 55­летнем возрасте с приступов потери сна, состояний возбуждения, страхов, идей отношения, ощущения надвигающегося несчастья. Приступы повторялись; между ними постепенно выявлялось нарастание психического дефекта: аспонтанность, резонёрство, отсутствие критики, манерность, гримасничание, позднее — гебефренное поведение. Смерть наступила от крупозной пневмонии в 62­х летнем возрасте. На аутопсии в головном мозге обнаружен выраженный отёк мягкой мозговой оболочки за счёт пролиферации коллагеновых волокон. В коре головного мозга и зрительном бугре определялись периваскулярные отёки, а также очаги атрофированных нейронов. Нейроны зрительного бугра характеризовались состоянием набухания. В бледном шаре преобладали атрофированные нейроны. Обнаружен также висцеральный атеросклероз и цирроз почек. Сибс пробанда, отец и трое родственников по линии отца страдали психическими болезнями и психопатиями. Это допускает доминантное наследование дегенеративного поражения головного мозга неустановленной природы. Преобладание поражения переднего лимбического мозга согласуется с наблюдавшейся параноидной и кататонической симптоматикой и характерным «лобным» дефектом личности.

Случай № 9. У больного с юношеского возраста периодически отмечались приступы двигательного возбуждения с агрессией, которые в последующем становились всё реже. Прогрессировало снижение личности, появились идеи отношения, расстройства сна, раздражительность, насильственный смех и плач. Смерть наступила в 62 года в коматозном состоянии при подозрении на инфаркт миокарда. При гистологическом исследовании головного мозга были обнаружены проявления «токсической энцефалопатии», характерные для длительно текущей шизофрении с состояниями возбуждения и выражавшиеся в наличии очагов выпадения нейронов во всех областях коры головного мозга. На этом фоне выявлена значительная атрофия нервных клеток полосатого тела и мозжечка, а также начальные явления демиелинизации. В области теменной коры обнаружено утолщение мягкой мозговой оболочки. Шесть сибсов пробанда страдали различными формами депрессивных состояний, причём у некоторых в сочетании с приступами кататонического возбуждения, либо идей самообвинения, либо суицидальными попытками. Мать пробанда страдала эпилепсией. Приступообразность течения, токсический характер дистрофического процесса, увеличение печени и высокая концентрация уробилина в моче у пробанда, а также — картина родословной позволяют предполагать доминантное наследование метаболического заболевания неустановленной природы. Максимальная выраженность атрофического процесса в полосатом теле соответствует кататонической симптоматике, преобладающей в психопатологической картине.

Случай № 10. Прижизненный диагноз: «шизофрения, депрессивно-параноидная форма». Анализ истории болезни показывает, что болезнь сердца предположительно ревматического генеза, закончившаяся инфарктом миокарда, приведшем к смерти, выявилась у больной лишь в 54 года. За 10 лет до этого у больной наблюдался депрессивно-параноидный синдром: утомляемость, потеря сна, тоска, идеи ущерба, самоуничижения, отношений, навязчивые идеи об убийстве близких, идеи преследования. Патоморфологическая картина головного мозга выражалась в наличии старых очаговых поражений в виде субарахноидальных кист, фиброза оболочек. Наблюдался также фиброз мелких сосудов головного мозга, периваскулярные отёки, ишемия серого вещества. На этом фоне были обнаружены очаги выпадения нейронов во всех участках коры, но особенно обширные в заднем отделе нижней лобной извилины, а также много атрофирующихся форм нервных клеток в коре лобных полюсов. Эти находки послужили основанием для диагноза: «гипоксическая энцефалопатия без признаков ревматизма». Родной и двоюродный сибсы пробанда больны шизофренией. Это позволяет предполагать доминантное наследование дегенеративного поражения головного мозга, сопровождавшегося выраженными гемодинамическими нарушениями. В этом случае «лобная» психопатология коррелирует с преимущественной локализацией атрофического процесса в лобных долях головного мозга.

Случай № 11. Прижизненный диагноз: «шизофрения, циркулярная форма; атеросклероз». У больной в 25 и 35­летнем возрасте наблюдались два приступа психомоторного возбуждения с дезориентировкой и двигательным беспокойством. После второго приступа больная провела 8 лет в колонии для психически больных. В 60­летнем возрасте остро развилось состояние кататонического возбуждения с высокой температурой, на фоне которого наступила смерть. Патоморфологическое исследование обнаружило острый гнойный менингит в правой теменной области и свежий очаг кровоизлияния в зрительном бугре. Из старых изменений обнаружено: фиброз сосудов мозга, явления демиелинизации и очаги атрофированных клеток во всех слоях и областях коры больших полушарий, дистрофия клеток глии; в лобном полюсе, кроме того, обнаружены признаки липоидной дегенерации нейронов. Имела место дистрофия миокарда и печени. Признаков атеросклероза обнаружено не было. Данных о семье нет. В этом случае причиной психоза, повидимому, явился длительный дистрофический процесс неустановленной природы. Преимущественная локализация дегенеративного процесса в лобной области головного мозга согласуется с наличием кататонического состояния на всем протяжении болезни.

Итак, высокая частота поражения психическими заболеваниями родственников первой степени родства в этой группе больных свидетельствует о высоко вероятной генетической природе болезни. Из приведенных описаний видно, что все случаи отличаются между собой как по клинике, так и по патоморфологической картине, а атрофия нейронов сопровождает эти различные деструктивные процессы. Наконец, оказывается всё же возможным наблюдать положительную корреляцию между преимущественной локализацией дегенеративного процесса и ведущим психопатологическим синдромом.

Случаи фенокопирования

Следующие 19 случаев из 30 отличались от описанных выше по ряду принципиальных особенностей клинической и патоморфологической картины. Наряду с этим, анамнез, а иногда и семейные данные, позволили и среди этих 19 случаев выделить 3 подгруппы в зависимости от ведущего патологического процесса.

Первую подгруппу составили 4 случая, в которых таким ведущим патологическим процессом являлся нейроревматизм.

Случай № 12. Прижизненный диагноз: «поздняя шизофрения, параноидный синдром». Больная на протяжении 15 лет (начиная с 30­летнего возраста) страдала ревматизмом и бронхиальной астмой с тяжёлыми обострениями заболевания, по поводу которых неоднократно лечилась в стационарах соматического профиля. Был диагностирован стеноз митрального клапана, сердечно-легочная недостаточность третьей степени, эмфизема лёгких. На фоне этого заболевания выявились астения, пассивность, подозрительность. В 46­летнем возрасте на фоне бронхопневмонии у больной развилось состояние острого возбуждения с агрессией и негативизмом, фобиями и идеями отношения. Это состояние продолжалось в течение одного месяца, когда наступила смерть от обширной бронхопневмонии и сердечно-сосудистой недостаточности. Патоморфологическое исследование головного мозга показало наличие полнокровных оболочек и вещества головного мозга, фиброз мягких мозговых оболочек; в головном мозге повсюду наблюдались очаги выпадения нейронов, накопление зёрен липофусцина в сохранившихся нейронах и клетках глии, ишемия мозга. Обнаружена также гнойная пневмония, отёк легких, порок сердца, дистрофия печени. Таким образом, в этом случае дистрофические изменения и атрофия клеток головного мозга сопровождали основное тяжелое соматическое заболевание, протекавшее с хроническим дефицитом мозгового кровообращения и отёком оболочек. Так как признаков классического ревмоваскулита в этом случае не описано, он отнесен в эту подгруппу условно.

Случай № 13. Прижизненный диагноз: «шизофрения, параноидный синдром». У больной, с 30­летнего возраста страдавшей ревматизмом с декомпенсацией сердечной деятельности и с ежегодным стационарным лечением, в 48­летнем возрасте появились идеи преследования; через два года на фоне нарастающей декомпенсации кровообращения (одышка, отёки, кровохаркание, асцит, мерцательная аритмия, гепатомегалия) остро развилось состояние заторможенности, растерянности, малодоступности, негативизма, наблюдались слуховые галлюцинации. Менее чем через год в таком состоянии наступила смерть. В головном мозге обнаружены характерные явления нейроревматизма: продуктивный процесс в стенках артерий, изменения со стороны вен (околососудистый отёк, дистрофия стенок сосудов), реакция глии аноксического типа; в коре лобной доли обнаружены очаги спаек мягкой мозговой оболочки и спаивание её с веществом мозга как результат очагового менингоэнцефалита. Таким образом, органическое поражение головного мозга явилось причиной развившейся психопатологии, а «лобный» тип последней соответствует локализации грубого очага менингоэнцефалита в лобной области.

Случай № 14. Прижизненный диагноз: «шизофрения, состояние кататонического ступора». У больного, перенесшего в 49­летнем возрасте вирусную инфекцию с септическим эндартериитом (с гангреной и последующей ампутацией левого бедра), через два года стали обнаруживаться признаки психического заболевания: галлюцинации всех видов, идеи воздействия, раздражительность, злобность. В дальнейшем на протяжении года развилось дефектное состояние: непоследовательность мышления, амбивалентность, отвлекаемость, идеи отношения, снижение критики, негативизм, приступы возбуждения, сменяемые состоянием кататонического ступора. Смерть наступила в 52­летнем возрасте от сепсиса. Патоморфологический диагноз: септицемия, острый гломерулонефрит, бородавчатый эндокардит, пневмония, желтуха. Сосуды головного мозга изменены по типу фрагментарного некроза с продуктивной очаговой реакцией глии; в веществе мозга обнаруживались свежие кровоизлияния и старые очаги размягчения, фиброз оболочек мозга, дистрофия нейронов и клеток глии. Случай спорадический. Таким образом, грубое распространенное органическое поражение обоих полушарий головного мозга явилось в этом случае причиной развития психоза с параноидной и кататонической симптоматикой.

Случай № 15. Прижизненный диагноз: «шизофрения, септический эндокардит, ревматизм, декомпенсация сердечной деятельности, анасарка, сепсис, токсическая энцефалопатия, пневмония, инфаркт легкого». Болезнь развилась в 33­летнем возрасте и в 38 лет привела к смерти. У больного наблюдались приступы психомоторного возбуждения, в промежутках между которыми преобладало состояние эмоционального отупения, резонёрство, нелепость суждений, идеи отравления, обонятельные галлюцинации, негативизм, гипокинезия; прогрессировало снижение интеллекта. Указанные психопатологические расстройства развились на фоне нейроревматизма, проявления которого вынесены в основной диагноз. Патоморфологическое исследование головного мозга обнаружило арахноидит, местами сращение мягкой мозговой оболочки с корой мозга; глиоз, гиалиноз и фибриноидное набухание средней оболочки сосудов; наиболее массивное проявление этих изменений отмечено в зрительном бугре; мелкие очаги старых и новых кровоизлияний, а также очаги выпадения и гибели нейронов отмечались в коре головного мозга и зрительном бугре. Указание на преобладание поражения деструктивным процессом коры и ядер таламуса нашло своё отражение в преимущественной психопатологической симптоматике в этом случае.

Таким образом, только в одном случае в этой подгруппе диагноз нейроревматизма был поставлен при жизни; в остальных воспалительно-дегенеративный процесс выявлен посмертно. Что касается преимущественной локализации процесса, то в этих случаях можно было говорить лишь об акцентах на фоне его широкого распространения в коре, подкорковых образованиях и оболочках головного мозга.

Следующую подгруппу больных «шизофренией» составили 9 случаев, поражение головного мозга которых можно было рассматривать как результат заболеваний, главным патогенетическим компонентом которых являлись нарушения мозговой гемодинамики. Среди них были гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и другие неустановленной при жизни природы.

Случай № 16. Прижизненный диагноз: «шизофрения, кататоно-параноидная форма». У больного на фоне гипертонической болезни с 43­х летнего возраста отмечались периоды пониженного настроения; через три года появились и быстро прогрессировали более выраженные психические нарушения (идеи отношения, фобии, раздражительность). На фоне нарастающего тревожно-депрессивного состояния имела место суицидальная попытка, вскоре присоединились кататонические проявления (двигательное возбуждение, негативизм, агрессия) и гебефренные формы поведения. Смерть наступила от кровоизлияния в мозг. На аутопсии обнаружено: обильное свежее кровоизлияние в оболочках и в области Сильвиева водопровода и Аммонова рога, а также свежие мелкие кровоизлияния в вещество продолговатого мозга и чечевичное ядро. Вместе с тем, в коре височных и лобных долей выявлены признаки хронического нарушения гемодинамики (гибель эндотелия сосудов, периваскулярные отёки, гиалиновые тромбы в мелких капиллярах, следы бывших мелких кровоизлияний). Психические расстройства наблюдались у матери и двух сестёр пробанда, из которых одна погибла в результате суицида. Причина их заболевания осталась неизвестной. Преобладающее поражение образований переднего лимбического мозга и височной коры у больного нашли своё отражение в эмоциональных расстройствах и дальнейшего развития кататоно-гебефренного состояния.

Случай № 17. Прижизненный диагноз: «шизофрения кататоно-параноидная форма». Психическое расстройство возникло у больной внезапно в 51­летнем возрасте: появились идеи отношения, фобии, психомоторное возбуждение, явления негативизма; больная была помещена в психиатрический стационар, где через три месяца умерла. В головном мозге на фоне выраженных периваскулярных отёков были обнаружены множественные периваскулярные кровоизлияния, в основном, в коре лобных долей и в зрительном бугре; очаги атрофирующихся нейронов и дистрофия глии в коре лобных и височных долей; клетки с явлениями первичного раздражения в коре лобных долей. Гипертоническая болезнь наблюдалась у отца (умер от инсульта в психиатрической больнице) и сибса пробанда; другой сибс и тётя по линии отца страдали психическими заболеваниями. В этой семье можно предполагать доминантное наследование сосудистого заболевания, протекавшего с преимущественным поражением сосудов головного мозга. Преобладание «лобной» симптоматики нашло своё отражение в наиболее выраженном поражении лобных областей головного мозга.

Случай № 18. Прижизненный диагноз: «шизофрения, дефектное состояние; гипертоническая болезнь». Больная с молодого возраста страдала гипертонической болезнью. С 45­летнего возраста у неё развилась склонность к бродяжничеству, нелепое поведение, высказывание идей ущерба. В возрасте 63­х лет в результате острого нарушения мозгового кровообращения возникло нарушение речи. В психическом статусе преобладали слуховые и зрительные галлюцинации, идеи отношения, снижение интеллекта. Смерть наступила в 63­летнем возрасте от сосудистого криза. Патоморфологический диагноз: гипертоническая болезнь с универсальным атеросклерозом, отёк мозга, нефроцирроз; в коре головного мозга обнаружены очаги атрофирующихся нейронов, дистрофия клеток глии. Один сибс пробанда перенес два инсульта, а в исходе третьего — умер. Второй сибс, также страдавший гипертонической болезнью, умер от инфаркта миокарда; третий сибс с диагнозом «гипертоническая болезнь» лечился в психиатрической больнице. Мать и бабушка по линии матери пробанда страдали психическими расстройствами в позднем возрасте. Таким образом, в этом случае также не исключено аутосомно-доминантное наследование сосудистого заболевания, протекавшего с преимущественным поражением церебральных сосудов. В начале болезни, в основном, лобная, а затем полиморфная психопатологическая симптоматика соответствовала прогрессирующему поражению обоих полушарий головного мозга.

Случай № 19. Прижизненный диагноз: «шизофрения, параноидный синдром; гипертоническая болезнь, атеросклероз». У больной с 20­летнего возраста отмечались расстройства невротического характера. В 35­летнем возрасте появились слуховые галлюцинации, тревожно-депрессивное состояние. К 60­ти годам на первый план выступили соматические нарушения: высокое артериальное давление, органическая неврологическая симптоматика, отёки, склероз хрусталика. На этом фоне отмечено усиление психических расстройств: бред преследования, вербальные галлюцинации, психические автоматизмы, агрессия к окружающим. В 63­летнем возрасте развилось острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом и последующим нарастанием дефекта личности. К 66­му году присоединились артрозы с контрактурами суставов, гематурия, преобладала психическая заторможенность. На аутопсии в головном мозге обнаружено очаговое кровоизлияние в области правой теменной доли, множественные кисты в белом веществе лобных долей и подкорковых узлах, некротические изменения сосудов и очаги атрофирующихся нейронов в коре головного мозга. Отец больной и большинство его родственников умерли от «кровоизлияния в мозг», одна из сестёр пробанда умерла в 25­летнем возрасте от «болезни почек». Таким образом, и в этой семье, по-видимому, аутосомно-доминантно наследовалось сосудистое заболевание неустановленной природы. Ведущий психопатологический синдром соответствовал преимущественному поражению образований переднего лимбического мозга.

Случай № 20. Прижизненный диагноз: «шизофрения, дефектное состояние, гипертоническая болезнь». У больной, с 17­летнего возраста страдавшей гипертонической болезнью, с 52­летнего возраста начали появляться аномалии поведения: нелепые поступки, идеи преследования, цинизм и грубость при контактах с окружающими.

В 56­летнем возрасте определялся кататоно-гебефренный синдром, ступор, сменяемый состоянием возбуждения. В 59 лет после инъекции аминазина наблюдалось резкое падение артериального давления, развитие коматозного состояния, в котором наступила смерть. На аутопсии в головном мозге были обнаружены атероматоз и фиброз сосудов, утолщение мягкой мозговой оболочки, особенно в бороздах; плазморрагии и периваскулярный отёк мозговой ткани с разрежением клеток и очагами артрофирующихся нейронов в коре. В коре лобной области и зрительном бугре наблюдалась выраженная реакция клеток глии. Таким образом, преобладали старые изменения гемодинамического генеза, наиболее выраженные в образованиях переднего мозга. Данных о семье нет.

Случай № 21. Прижизненный диагноз: «шизофрения, дефектное состояние; церебральный склероз». У больной, с 60­летнего возраста страдавшей атеросклерозом, в 65­летнем возрасте появились аномалии поведения, имевшие в своей основе идеи отношения. Наблюдалось постепенное снижение интеллекта и нарастание дефекта личности с нарушением критической оценки окружающего, неопрятностью, злобностью, цинизмом. Смерть наступила от истощения после перелома бедра в возрасте 79 лет. В головном мозге были обнаружены проявления атеросклероза и старческой атрофии (вес мозга 1650 г), разрежение миелиновых волокон, признаки атрофии нервных клеток, особенно в коре лобной доли, пониженное кровенаполнение сосудов коры головного мозга, признаки венозного застоя в зрительном бугре, дистрофия клеток глии, утолщение мягкой мозговой оболочки в лобной доле. Данных о семье нет. Обращает на себя внимание позднее начало психических расстройств и выраженность сосудистой патологии в различных отделах головного мозга, особенно в лобной области, что очевидно и определило ведущий характер психопатологических нарушений.

Случай № 22. Прижизненный диагноз: «шизофрения, галлюцинаторно-параноидная форма, атеросклероз, кардиосклероз, инфаркт миокарда». У больного, длительно страдавшего ишемической болезнью сердца с инфарктом миокарда, перенесенным в 40­летнем возрасте, наблюдались периодические состояния, характеризовавшиеся расстройствами сна, тревожно-депрессивным фоном настроения, ощущением растерянности, надвигающегося несчастья, смерти. В возрасте 52 лет присоединились зрительные галлюцинации в ночное время, идеи отношения, нелепые высказывания, бредовая оценка обстановки. В дальнейшем, на фоне галлюцинаторно-бредового состояния присоединился негативизм, аментивное расстройство сознания. Смерть от падения сердечной деятельности наступила в состоянии оглушения, психомоторного возбуждения. На аутопсии в головном мозге обнаружены явления гипоксической энцефалопатии: дистрофия нейронов и клеток глии, очаги атрофий нейронов; свежие очаги кровоизлияния в правое полосатое тело, зрительный бугор и подпаутинное пространство правой затылочной доли, отёк и набухание мозга, периваскулярные отёки; обнаружен геморрагический инфаркт миокарда. Данных о семье нет. В развитии психопатологического синдрома можно видеть, что к недостаточности функционирования глубоких структур головного мозга постепенно присоединились проявления массивного поражения образований переднего лимбического мозга, что нашло отражение в патоморфологической картине.

Случай № 23. Прижизненный диагноз: «шизофрения, острая кататония». У больной психическое расстройство в начале болезни имело выраженное приступообразное течение (с 18­ти лет) с ремиссиями. Приступы характеризовались остро наступающими расстройствами сна, состояниями расторможенности и негативизма. Позднее они стали сопровождаться психомоторным возбуждением на фоне спутанного сознания. На высоте одного из приступов в 41­летнем возрасте наступила смерть. Патоморфологическое исследование мозга обнаружило различные проявления старых нарушений кровообращения: плазморрагии, венозный застой, перивенозные кровоизлияния (главным образом в полосатом теле), дистрофические изменения нейронов; свежие очаги кровоизлияния в теменной и лобной областях со сдавлением и красным размягчением вещества мозга, утолщение сосудистых стенок. Данных о семье нет. В этом случае, как видно, также с начала болезни доминирует патология гемодинамического генеза, сопровождавшаяся дисфункцией образований переднего лимбического мозга.

Случай № 24. Прижизненный диагноз: «шизофрения, резецированный желудок». У больного с 22­летнего возраста отмечались состояния растерянности, сопровождавшиеся нелепыми высказываниями. С 29 лет на фоне астено-депрессивного состояния возникли приступы двигательного возбуждения, развились идеи отношения, нелепое поведение, нарастал дефект личности. В 35 лет появились галлюцинации, гиперкинезы, стереотипии в движениях и речи, периодические состояния возбуждения, насильственный смех и плач. Затем присоединились негативизм и гебефренные формы поведения, которые доминировали в состоянии больного до конца жизни. Смерть наступила в 52­летнем возрасте. На аутопсии головного мозга обнаружен фиброз оболочек и отёк вещества мозга; аномальные, расширенные вены в зрительном бугре, дистрофические изменения нервных клеток и их атрофия, наиболее выраженные в зрительном бугре вокруг аномальных вен. Дядя пробанда по линии отца страдал шизофренией. Выраженный дефект венозной системы с преимущественной локализацией в ядрах таламуса и коре головного мозга соответствовали постепенному развитию кататоно-гебефренного состояния; в патоморфологической картине доминируют проявления расстройств гемодинамики неустановленной природы.

Таким образом, во всех 9 приведенных случаев как в истории болезни, так и в патоморфологической картине поражения головного мозга на первый план выступают проявления недостаточности кровообращения. Последние выражаются в виде хронических и острых расстройств мозговой гемодинамики от проявлений нарушения проницаемости сосудистой стенки (явления атеросклероза, плазморрагии, периваскулярные отёки, тромбы, деструктивные изменения стенок сосудов), до наличия старых и новых очагов кровоизлияний или размягчений с кистозным перерождением. В четырёх случаях в семье прослеживается наследование сосудистых и психических заболеваний по одной родительской линии. Во всех случаях «гемодинамическая» природа поражения головного мозга выявлена лишь в результате патоморфологического исследования.

В следующую подгруппу объединены 6 случаев, в которых при патоморфологическом исследовании был обнаружен один случай травмы мозга и 5 случаев различных соматических заболеваний, протекавших с поражением головного мозга. Приводим примеры.

Случай № 25. Прижизненный диагноз: «шизофрения, гипохондриальная форма». У невротической личности в 30­летнем возрасте на протяжении одного месяца наблюдалось несколько приступов обморочного состояния с болями в области сердца. Почти одновременно развился острый тромбофлебит голени с фебрильной температурой и характерной для острого воспаления реакцией крови. Через месяц появились слуховые галлюцинации, фобии, отмечался нистагм. Еще через месяц при повторном аналогичном случае психических нарушений наступила смерть. Длительность заболевания три месяца. Патоморфологическое исследование обнаружило, что больной умер от тромбоэмболии легочной артерии и тромбофлебита её ветвей; в головном мозге обнаружены ангионекрозы артерий среднего и малого калибров, демиелинизация нервных волокон в зрительном бугре; там же, а также в полосатом теле и Аммоновом роге наблюдались кровоизлияния вокруг вен; признаки атрофий нейронов имели место преимущественно в коре лобных областей. Таким образом, нераспознанное поражение головного мозга септического происхождения привело к развитию психической патологии, копировавшей картину шизофрении. У отца пробанда наблюдались повторные случаи инфаркта миокарда.

Случай № 26. Прижизненный диагноз: «шизофрения, параноидная форма; затянувшийся пресенильный психоз?». Больная получила травму головы в лобной области в 32­х летнем возрасте (лагерь). На фоне травматической энцефалопатии постепенно развилось тревожно-депрессивное состояние с нарастающим снижением интеллекта, памяти, негативизмом, гипокинезией; смерть в 39 лет. Патоморфологическое исследование головного мозга обнаружило очаги перенесенной травмы в коре лобной области и в чечевичном ядре. Это согласуется с особенностями основного психопатологического синдрома, соответствующего по структуре дефекта личности синдрому массивного поражения лобных долей.

Случай № 27. Прижизненный диагноз: «шизофрения, церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь» У больной примерно с 45­летнего возраста на фоне депрессии постепенно развились аномалии поведения: гипокинезия, безынициативность, стереотипии движений и действий. К 53 годам жизни эти явления прогрессировали до выраженных кататонических расстройств, вплоть до ступора. На протяжении всей болезни у больной отмечались боли в суставах, гнойные поражения слизистых оболочек, цианоз кожных покровов. Эти проявления расценивались как авитаминоз. За три года до наступления смерти (в возрасте 62 лет) у больной была выявлена «болезнь крови», выражавшаяся в кровоточивости слизистых полости рта, отёке и гиперемии дёсен, носовых кровотечениях, грубых дистрофических изменениях кожи с кровоизлияниями, анемии, лейкопении, анизоцитозе, пойкилоцитозе, ускоренной СОЭ. Патоморфологическое исследование показало, что больная страдала геморрагической апластической анемией, алейкией, церебральным атеросклерозом. В головном мозге обнаружено размягчение вещества мозга в области зрительного бугра и чечевичных ядер и атрофия лобных долей с очагами некроза и демиелинизации в области полей 44 и 45. В коре головного мозга обнаружены периваскулярные кровоизлияния и очаги атрофирующихся нейронов, наиболее выраженные в 44, 45, и 46 полях лобной коры. В данном случае причиной глубокого деструктивного поражения головного мозга явилось основное заболевание — апластическая анемия. Клинически лобный синдром полностью коррелировал с локализацией очагов максимального поражения. Наконец, от болезни крови умер отец больной, что допускает доминантное наследование этого заболевания.

Случай № 28. Прижизненный диагноз: «шизофрения». У больного с 16­летнего возраста появились идеи преследования и склонность к бродяжничеству. Уже в 18 лет наблюдался грубый психический дефект: недоступность, агрессия, отсутствие сна, негативизм, безучастное отношение к окружающему. На этом фоне периодически наблюдались приступы двигательного возбуждения с агрессией; в дальнейшем приступы кататонического возбуждения сменялись ступорозными состояниями. Назначаемое антипсихотическое лечение было неэффективным. В 22­и 23­летнем возрасте больному была произведена лейкотомия слева, затем — справа. В процессе операции были обнаружены проявления локального (лобные области) хронического гнойного менингита: утолщенные мутные оболочки со спайками, кистозные скопления ликвора, кровоточащие сосуды, отёчная кора головного мозга. Через два года после операции (в 25­летнем возрасте) больной умер. Патоморфологический диагноз: гнойный менингит в области конвекситальных и базальных отделов лобных долей, токсико-гипоксическая энцефалопатия, дистрофия клеток глии. Таким образом, в данном случае локальный менинго-энцефалит остался нераспознанным до операции, полностью копируя клиническую картину шизофрении; психопатологический синдром соответствовал картине массивного поражения лобных долей. Случай спорадический.

Случай № 29. Прижизненный диагноз: «шизофрения, галлюцинаторно-параноидная форма». У больного с 37­летнего возраста на протяжении двух лет до смерти в 39 лет быстро прогрессировало заболевание со следующей симптоматикой: идеи отношения, снижение критики, кверулянтное поведение. На фоне нарастающей астении развились приступы двигательного возбуждения, манерности, гиперкинезов, негативизма. Смерть наступила на высоте кататонического приступа. При патоморфологическом исследовании в головном мозге обнаружены явления токсико-гипоксической энцефалопатии; в коре лобной области отмечено преобладание атрофий нейронов, встречались резко отёчные нейроны. Мягкая мозговая оболочка в этой области была утолщена за счёт разрастания аргирофильных и коллагеновых волокон; наблюдалось венозное полнокровие и периваскулярные отёки, особенно выраженные в зрительном бугре и чечевичном ядре. Природа болезни в этом случае осталась неизвестной, но в анамнезе у больного отмечена дизентерия Флекснера с последующим бациллоносительством. Токсико-септическое состояние с гектической температурой в течение последнего года жизни допускает токсическую природу поражения головного мозга. Преобладающее поражение образований переднего лимбического мозга согласуется с ведущим «лобным» психопатологическим синдромом.

Случай № 30. Прижизненный диагноз: «шизофрения, кататоническая форма». У больной с 24­летнего возраста отмечались астенические состояния; через три года появились генерализованные судороги, после чего обнаружились черты психического дефекта: неопрятность, негативизм, гиподинамия, ходьба мелкими шагами, застывание; в дальнейшем периодически возникали приступы психомоторного возбуждения, наблюдались гиперкинезы, насильственный смех и плач. В последующем — стойкое кататоно-гебефренное состояние с периодическими приступами возбуждения с агрессией; за 5 лет до смерти (в 33­х летнем возрасте) экстрапирамидные нарушения выражались в аномалиях позы: ходьба на наружной стороне стоп, атетоидная поза кистей, атетоидный и хореический гиперкинезы, эмбриональная поза. На аутопсии обнаружена гипоплазия аорты и сердца, дистрофия всех внутренних органов, камни жёлчного пузыря. В коре головного мозга и подкорковых узлах наблюдались атрофирующиеся нейроны. В этом случае можно предположить, что недоразвитие и дистрофия внутренних органов, как и атрофический процесс всех структур больших полушарий головного мозга, явились следствием врождённого недоразвития сердечно-сосудистой системы, хронической недостаточности кровообращения и гипоксии.

Таким образом, в этой подгруппе, состоящей из шести больных «шизофренией», выявилось шесть различных причин поражения головного мозга: тромбофлебит и септический эндартериит, травматическая энцефалопатия, апластическая анемия, локальный гнойный менингит, токсико-септическое поражение головного мозга, хроническая гипоксия из-за врожденной аномалии развития магистральных сосудов и сердца.

Суммируем описанное.

Итак, из 30 случаев «шизофрении» только в 11 из них после патоморфологического исследования мозга можно было предполагать первично-дегенеративную, то есть генетическую природу данного психического заболевания. Это количество составило 36, 6% от всего материала. Остальные 19 случаев, то есть 63,4%, при жизни диагностированные как шизофрения, представляли собой другие заболевания, а именно органические поражения головного мозга различной природы. Эти случаи являлись фенокопиями шизофрении и составили в данном материале почти 2/3. Среди них — 13, 3% нейроревматизма, 30,0% различных типов нарушения мозгового кровообращения и 6 случаев других различного рода поражений головного мозга.

Характерно, что в приведенном выше материале по Туркмении в числе 36 больных, которым в республиканской психиатрической больнице был поставлен диагноз «шизофрения», выявилось 10 человек с другими заболеваниями головного мозга. Среди них оказалось 8,3% сосудистых заболеваний, в том числе нейроревматизм; 5,6% травматических поражений ЦНС, 2,8% инфекционных заболеваний ЦНС и 2,8% — других.

Таким образом, около 2/3 данной выборки оказалось не имеющей никакого отношения к генетически детерминированному психозу. В этом случае оценка проводилась на клиническом уровне.

Что касается приведенного здесь материала, то он, хотя и был отобран «случайно» по наличию диагноза «шизофрения», но всё же он не может абсолютно точно соответствовать общепопуляционной структуре болезней, объединенных этим диагнозом. Это были тяжёлые, злокачественные типы заболеваний, приведшие к гибели больного в психиатрическом стационаре. И всё же, то, что в среднем от 1/3 до 2/3 случаев с диагнозом «шизофрения» в стационарах оказывается её фенокопиями, имеет значение не только в диагностическом отношении и в аспекте стратегии лечения, но также и в аспекте адекватности применения методов математической статистики в целях уточнения генетической составляющей в природе шизофрении. Действительно, если в больничных выборках, используемых для вычисления генетического риска, столь значительная доля пробандов не имеет никакого отношения к наследственной шизофрении, то это неизбежно будет отражаться на суммарных процентах отягощения родственников первой степени родства.

Ясно, что примесь фенокопий в выборках приведёт к занижению этих процентов. Это определяет необходимость тщательной дифференциации выборок по возможным этиологическим характеристикам, чтобы от проводимых генетико-статистических расчётов можно было ждать результатов, наиболее приближенных к реальной действительности.

Если в приведенном выше материале из 30 случаев, подвергнутых патоморфологическому исследованию, этиологическое разнообразие «шизофрении» выступает достаточно ярко, то относительно 11 условно эндогенных из них раскрыть специфичность процесса не представлялось возможным. Только в одном случае можно было предполагать порфириеподобное течение болезни, и в одном — допустить дефект обмена пуринов. Среди этих 11 случаев спорадическими являлись только три, в остальных девяти имело место отягощение психозами по одной родительской линии. Получение полных родословных в этих случаях было невозможным, так как семьи умерших больных мало доступны для детального личного обследования родственников. Но всё же, по имеющимся генеалогическим данным число поражённых родителей пробандов составило 4 из 24 при отсутствии данных о двух, что составило 17% при учёте спорадических случаев; при исключении последних процент поражённых родителей составил 22. Сибсов пробандов в этой группе насчитывалось 33; из них поражённых — 10, то есть приблизительно 30%; при исключении же спорадических случаев — 39,3%. Эти цифры при наличии поражённых в двух, трёх последовательных поколениях по одной родительской линии безусловно соответствуют аутосомно-доминантному типу наследственной передачи с неполной проявляемостью мутантного гена; и уж во всяком случае полностью исключают полигенную природу наследования.

В рассматриваемом материале из трёх спорадических случаев два оказались эндогамного происхождения, из них у одной больной заболевание развилось на фоне умственной отсталости; это допускает возможность возникновения болезни в результате выщепления редкой рецессивной мутации в гомозиготе.

Из четырёх случаев нейроревматизма в трёх отягощение психозами отсутствует, в одном есть указание на психическое заболевание матери пробанда. Можно было бы считать, что психоз унаследован, однако, патоморфологические данные указывают на очень грубые проявления ревматизма мозга (продуктивный васкулит, менингоэнцефалит со спаиванием оболочек в лобной области) при 16­летней давности процесса, что делает более вероятной ревматическую этиологию психоза в этом случае. Мы согласны с замечанием В. В. Михеева (1960) о том, что ретроспективная реконструкция клинического диагноза на основе патоморфологических находок может выглядеть недостаточно убедительной. Вместе с тем, шизофреноподобные психозы, в основе которых лежит хронический ревматический энцефалит, вовсе не редкое явление в клинике. Особенно сходны с шизофренией затяжные ревматические психозы (Г. Е. Сухарева, Т. П. Симсон — цит. по В. В. Михееву, 1960). Ковалёва Т. В. (1959) отмечала в своём материале наличие нейроревматизма в 43% случаев, причём патоморфологическая картина сводилась, главным образом, к наличию дистрофических и воспалительных изменений на фоне васкулитов в коре, подкорке и мягких мозговых оболочках и нередкому присутствию септических изменений.

Среди 9 случаев, в которых психоз являлся, повидимому, результатом нарушений гемодинамики с преимущественным поражением сосудов головного мозга, выделялись 4 случая, в которых доминантное наследование сосудистого заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз) и данные патоморфологического исследования (старые и новые очаги нарушений мозгового кровообращения), наряду с наследованием сходного синдрома по одной родительской линии, с нарушением кровообращения в сосудах мозга и сердца, практически не оставляли сомнений в данной этиологии психоза у побанда. В других 5 случаях семейные данные отсутствовали, однако, анамнестические сведения и характер течения болезни (дисфункция почек, сосудистые кризы, инфаркты, проявления атеросклероза), на фоне которых развился психоз, совпадали с данными патоморфологического исследования и с большой вероятностью определяли причину психоза как результата именно гемодинамических нарушений и последующих деструктивных процессов в головном мозге больных.

В сравнении с этим более подробно исследованным материалом с точки зрения статистики представляет интерес материал Ц. Б. Хайме (1967), полученный в той же психиатрической больнице. Из 200 секционных случаев с прижизненным диагнозом «шизофрения» выявлено 60 случаев со следующими заболеваниями: 18 случаев заболеваний головного мозга позднего возраста, в основном, «сосудистого генеза», 17 случаев нейроревматизма, 9 случаев энцефалопатии Вернике, 5 случаев опухолей головного мозга, 3 случая гнойных заболеваний мозга, 3 случая тромбопатии венозной системы головного мозга и по одному случаю облитерирующего эндартериита, рассеянного склероза, перивентрикулярного энцефалита, травматической болезни мозга и острой гипоксической энцефалопатии. Таким образом, выявлено около 1/3 случаев фенокопий от всего материала.