Догоспитальное лечение острого коронарного синдрома

Понятие об остром коронарном синдроме

Термином «острый коронарный синдром» (ОКС) пользуются для обозначения острой ишемической болезни сердца (ИБС) до установления окончательного диагноза, обычно в первые сутки. Он объединяет такие нозологические формы как инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (рисунок 1).

Рисунок 1. Классификация и динамика острой ишемии миокарда

В зависимости от электрокардиографической картины выделяют ОКС с подъемом сегмента ST (ОКС ПST) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКС БПST). ОКС с подъемом сегмента ST диагностируется при наличии у больного ангинозного приступа или других неприятных ощущений в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST либо впервые возникшей или предположительно впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Свидетельствует об острой полной окклюзии коронарной артерии. ОКС БПST определяется у пациента с ангинозным приступом и стойкой или преходящей депрессией сегмента ST, инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубцов Т. В основном появляется при наличии неокклюзирующего пристеночного тромба. После уточнения состояния пациента в стационаре вместо ОКС устанавливается окончательный диагноз – инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия.

Эпидемиология

Половина смертности населения города обусловлена сердечно– сосудистыми заболеваниями, преимущественно ИБС (рисунок 2). В г. Иркутске в 2008 году от ИБС в городских стационарах города умер 301 пациент (16%), в то время как число смертей от заболевания в городе составила 1892 пациентов. Таким образом подавляющая часть пациентов умирает на дому и догоспитальном этапе оказания помощи.

Как хорошо известно, основной причиной смерти на догоспитальном этапе являются острые формы ИБС – ОКС/инфаркт миокарда и внезапная смерть. Около 50% пациентов с ОКС умирает в первые 1–2 ч, чаще до приезда бригады скорой медицинской помощи (СМП). Так в Иркутске в 2008 году почти 50% госпитальных смертей от ИМ приходилось на 1 сутки.

Задачи и организация помощи на догоспитальном этапе

Основные задачи, решаемые бригадами СМП на догоспитальном этапе:

  1. Быстрейшая диагностика ОКС.
  2. Обезболивание и оказание экстренной помощи.
  3. Скорейшая доставка в стационар с блоком интенсивной терапии (БИТ) или центр инвазивного лечения.
  4. Догоспитальный тромболизис.

Госпитализация

Целесообразно осуществить быстрейшую доставку пациента в специализированный блок интенсивной терапии (БИТ), не тратя время на ожидание специализированной бригады скорой помощи. Важной задачей службы СМП следует считать сокращение времени госпитализации с 60 мин до оптимальных 30–40 мин (рисунок 3, таблица 1). Основной резерв скрывается в уменьшении времени обследования, которое составляет 36– 40 минут, а также времени приема пациента в стационаре. ОКС является жизнеопасным состоянием и не требует наличия полиса и паспорта для госпитализации.

Важно добиваться незамедлительного приема больных с ОКС в приемных отделениях с предварительным оповещением о госпитализации бригадами СМП по рации или телефону. Больницы, осуществляющие экстренную кардиологическую помощь, должны иметь приемное отделение с дежурным врачом с возможностью длительного (до 12 ч) наблюдения при неясной кардиалгии. Госпитализация должна осуществляться непосредственно (минуя приемный покой) в отделение реанимации и интенсивной терапии. Передача больного врачом бригады скорой медицинской помощи дежурному врачу указанных отделений происходит непосредственно на территории этих отделений (приказ №599).

Причины задержки госпитализации по данным ГССМП г. Иркутска (Гусева О.А., 2009):

  • Осложнения ОКС (19%): нарушение ритма, отек легких, кардиогенный шок, клиническая смерть.
  • Подготовка больного родственниками в стационар (поиск паспорта, полиса и т.д.) (34%)
  • «Пробки» на дорогах (35%)
  • Задержка приема больного в стационаре (12%)

Необходимо широкое распространение информации среди населения о тактике поведения при первых симптомах острого коронарного синдрома (нитроглицерин, аспирин) и скорейшем вызове скорой медицинской помощи.

Обращаемость больных за скорой медицинской помощью при ангинозных болях в 2009 году в зависимости от периода от начала заболевания представлена на рисунке 4.

Четверная часть пациентов (26%) с диагнозом ОКС оставляется бригадой СМП под наблюдение поликлинической службы, ввиду их отказа от госпитализации, а также нетранспортабельности из–за тяжести состояния. Оказание помощи больным с острыми кардиологическими состояниями проводится в Иркутске по территориальному принципу службой скорой медицинской помощи и подразделениями шести больниц (№1, 3, 8, 10, МСЧ ИАПО, МСЧ «Аэропорт Иркутск»). В больницах №1 и 10 имеются специализированные реанимационные отделения для пациентов с ИМ. Показатели летальности от инфаркта миокарда в г.Иркутске приведены в таблице 2.

Оснащение СМП

В соответствии с рекомендациями ВНОК (2007) каждая линейная бригада СМП должна быть оснащена следующим необходимым оборудованием:

  • портативный электрокардиограф с автономным питанием;
  • кардиоскоп для визуального контроля электрокардиограммы (ЭКГ);
  • система для дистанционной передачи ЭКГ;
  • портативный аппарат для электроимпульсной терапии (ЭИТ) с автономным питанием и желательно с возможностью контроля за ритмом сердца с собственных электродов;
  • набор для проведения сердечно–легочной реанимации, включая аппарат для ручной искусственной вентиляции легких;
  • электрокардиостимулятор;
  • оборудование для инфузионной терапии, включая инфузоматы;
  • набор для установки в/в катетера;
  • удобные носилки с приспособлением для перекладывания тяжелобольных;
  • система мобильной связи;
  • отсос;
  • аппаратуру общего освещения и освещения операционного поля.

Клиника и диагностика

Врач скорой помощи при осмотре пациента должен выявить признаки ОКС (ангинозные боли, другие неприятные ощущения в груди), выяснить время появления симптомов, оценить наличие сердечной недостаточности. Проводится физикальное обследование, измеряется артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), регистрируется ЭКГ.

При наличии дискомфорта в груди >30 мин без эффекта от нитроглицерина и отсутствии типичных признаков инфаркта миокарда на электрокардиограмме устанавливают диагноз «острый коронарный синдром». При описании состояния важно указать точное время начала дискомфорта для выбора оптимальной тактики ведения. В трети случаев регистрируется атипичная или даже бессимптомная клиника ИМ. Особенно часто нетипичные проявления ИМ встречаются у пожилых, при сахарном диабете или других тяжелых заболеваниях.

Атипичная клиника может проявляется локализацией боли в шее, челюсти, руках, межлопаточной области. Кроме того, выделяют следующие варианты заболевания:

  • астматический – острая одышка, облегчающаяся сидя, влажные хрипы с двух сторон.
  • абдоминальный – боли в эпигастрии, тошнота, рвота, метеоризм.
  • аритмический – сердцебиение, перебои, на ЭКГ тахиаритмии (ширококомплексная тахикардия, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий), брадиаритмия (синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, длительные паузы).
  • цереброваскулярный – обморок, головокружение, тошнота, рвота, острое нарушение мозгового кровообращения
  • малосимптомный/бессимптомный.

Электрокардиограмма

ЭКГ необходимо зарегистрировать для уточнения диагноза и выбора правильной тактики лечения. Кроме того, запись ЭКГ на догоспитальном этапе ускоряет начало лечения в стационаре и повышает вероятность реперфузии. Для более точной оценки изменений целесообразно сравнить настоящую ЭКГ с предыдущими пленками. Кроме того, картина электрической активности сердца при ОКС может меняться, поэтому целесообразно повторять регистрацию ЭКГ при неясной ситуации. На основании изменений на ЭКГ выделяют ОКС ПST и ОКС БПST (рисунок 5). При ОКС БПST на ЭКГ регистрируют депрессии сегмента ST или инверсию зубца Т. Критерии острой ишемии и инфаркта миокарда представлены в таблице 4. Новую или предположительно новую блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) рассматривают как эквивалент ОКС ПST.

При сомнительных изменениях на ЭКГ целесообразно регистрировать отведения V7–8 (нижнее–базальная стенка) и V3R–V4R (правый желудочек). Оценка поражения правого желудочка важна при низком АД. В редких случаях на первой ЭКГ характерные признаки ИМ могут не определяться. Чем более выражены изменения реполяризации, тем обычно выше летальность. На ЭКГ в течение нескольких часов–дней может сформироваться патологический зубец Q или QS – в этом случае диагностируется ИМQ. Оценить по отведениям локализацию поражения достаточно сложно в связи с возможностью реципрокных отведений и новыми данными, полученными в результате сопоставления ЭКГ и современных визуальных методов оценки поражения миокарда. Предлагается следующие условные сопоставления зубца Q и локализации инфаркта миокарда левого желудочка (Bayes de Luna A. et al, 2006;

ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007):

  • II, III, aVF – нижняя стенка;
  • V1–2 – перегородочная область;
  • V1–6 – передняя стенка, верхушка;
  • V7–9 – нижнее–базальная стенка;
  • aVL, I – средне–передняя стенка;
  • I, aVL, V6, R в V1–2 – боковая стенка.

Сердечные биомаркеры

Сердечные биомаркеры в первые часы после появления ангинозных болей повышаются редко. Например, тропонин Т выявляется при ИМ в первые 4 ч только в 50% случаев. Оптимальным считают время взятия анализа на тропонин через 6–9 ч. Повышенный уровень тропонина Т сохраняется до 5–14 сут. Точность качественных тестов («Троп Т»), ниже чем количественных, особенно в первые часы. Поэтому при отрицательном результате теста исключить ОКС невозможно. Кроме того, существуют и другие причины повышения тропонинов:

  • ТЭЛА
  • Тяжелая сердечная недостаточность  Почечная недостаточность
  • Аортальные пороки, гипертрофическая кардиомиопатия, расслаивающаяся аневризма аорты  ЭИТ, электрокардиостимуляция
  • Тахиаритмии, брадиаритмии
  • Миокардит
  • Гипертонический криз
  • Инсульт

Формулировка диагноза

Диагноз необходимо формулировать кратко с указанием формы ОКС и тяжелых осложнений. Формулировка полного клинического диагноза не входит в число обязательных задач бригад скорой медицинской помощи и не является условием принятия решения о необходимости экстренной госпитализации (приказ №599). Важное значение для ведения пациента имеет указание времени начала боли. Приведем примеры:

  • Ds: ОКС с подъемом ST (12:34, 11.01.08). ОСН, Killip II, неустойчивая желудочковая тахикардия.  Ds: ОКС без подъема ST (12:34, 11.01.08).

Дифференциальная диагностика

Вероятность ишемической природы симптома значительно повышается при наличии факторов риска заболевания:

  • ИБС в анамнезе
  • другие сосудистые заболевания (перемежающаяся хромота, ишемический инсульт)
  • >50 лет
  • артериальная гипертензия
  • гиперхолестеринемия
  • курение
  • сахарный диабет
  • ожирение
  • семейный анамнез ранней ИБС.

Лечение

При появлении ишемического дискомфорта/боли в груди необходимо срочно принять одну дозу нитроглицерина (сублингвально таблетка или спрей). В случае отсутствия эффекта в течение 5 мин и удовлетворительной переносимости препарата повторяют прием нитроглицерина. Если в течение 5 мин после повторного приема дискомфорт в груди сохраняется, то нужно немедленно вызвать СМП и снова принять нитроглицерин. Крайне важно популяризировать у всех пациентов с ИБС вышеописанную тактику. Исключение составляют случаи, когда для купирования ангинозных приступов у данного больного обычно требуется прием нескольких доз нитроглицерина, при этом выраженность и продолжительность болевого синдрома не изменились.

Кроме того, необходимо разжевать аспирин 150–325 мг без кишечнорастворимой оболочки, которая может замедлить действие препарата. Рекомендуют нагрузочную дозу клопидогрела пациентам до 75 лет, особенно при ОКС БПST – 300 мг. Возможно начать прием клопидогрела в БИТ. Обезболивание рекомендуют проводить морфином: 10 мг (1 мл 1%) разводят в 10 мл воды или 0.9% раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно вначале 2–4 мг (2–4 мл 0.1%) в течение 5 мин, при необходимости повторяют введение 2–4 мг через каждые 5–15 мин до купирования боли или развития побочных эффектов.

При использовании морфина возможны следующие осложнения:

  • выраженная брадикардия в сочетании с артериальной гипотензией устраняется атропином (в/в 0.5–1.0 мг);
  • тошнота и рвота устраняются метоклопрамидом – в/в 10 мг;
  • выраженное угнетение дыхания – устраняется налоксоном в/в 0.1–0.2 мг, при необходимости повторно через 15 мин, однако при этом уменьшается и анальгезирующее действие препарата.

Нежелательно применять нестероидные противовоспалительные препараты ввиду возможного протромботического эффекта. В случае острой сердечной недостаточности проводится кислородотерапия. Догоспитальный тромболизис по данным мета–анализа повышает выживаемость по сравнению с госпитальными тромболизисом, хотя в отдельных рандомизированных исследованиях доказать преимущества не удалось.

Применение тромболизиса на догоспитальном этапе целесообразно в случаях с длительного (>60 мин) периода госпитализации, при большом числе пациентов, передней локализации некроза или БЛНПГ, а также коротком периоде от начала (<3–6 ч) ангинозных болей (ACC/AHA, 2004). Перед проведением тромболизиса необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний, а пациент должен дать письменное согласие на процедуру. Во время проведения тромболизиса контролируют АД и ЭКГ по монитору. Важно отметить в сопроводительном листе время начала и окончания тромболизиса, дозу препарата.

Показания для тромболизиса:

  • <12 ч от начала дискомфорта
  • Изменения на ЭКГ (таблица 4):
  • а) ST ≥1 мм по меньшей мере в двух смежных отведениях;
  • б) Новая или предположительно новая БЛНПГ.

Если имеются клинические или электрокардиографические признаки сохраняющейся ишемии миокарда, острой сердечной недостаточности реперфузия может быть проведена и после 12 ч от начала симптомов. Тромболитическая терапия предпочтительнее инвазивного лечения в следующих случаях:

  • <3 часов от начала симптомов;
  • задержка инвазивной реперфузии >90 мин от контакта с медиком;
  • задержка инвазивного лечения >60 мин по сравнению с тромболизисом;
  • анафилаксия на рентгенконтрастные препараты.

В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплазу) и его модификацию — тенектеплазу (таблица 6).

АБСОЛЮТНЫЕ

  • Геморрагический инсульт или инсульт неясной природы любой давности
  • Ишемический инсульт в течение 6 мес, ИСКЛЮЧАЯ первые 3 ч
  • Большая травма/хирургия/повреждение головы в предшествующие 3 нед
  • Травма или новообразование центральной нервной системы
  • Гастроинтестинальное кровотечение в предшествующий месяц
  • Известное геморрагическое заболевание
  • Расслоение аорты
  • Некомпрессируемые пункции (например, печени или люмбальная)

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

  • Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 мес
  • Пероральная терапия антикоагулянтами
  • Беременность или первая неделя после родов
  • Рефрактерная артериальная гипертензия >180/110 мм рт.ст.
  • Тяжелые заболевания печени
  • Активная гастродуоденальная язва
  • Инфекционный эндокардит
  • Рефрактерная реанимация

При выборе тромболитиков следует учитывать, что фибрин–специфические тромболитики (альтеплаза) могут немного снизить летальность по данным одного исследования GUSTO, по сравнению со стрептокиназой при введении до 6 ч у пациентов с обширным передним инфарктом миокарда, но увеличивают риск геморрагических инсультов, требуют расчета дозы на массу тела и значительно дороже. Тенектеплаза удобна на догоспитальном этапе в связи с возможностью болюсного введения. Для широкого применения предпочтительнее стрептокиназа ввиду лучшего соотношения эффективность/стоимость. Критериями эффективного внутривенного тромболизиса считаются облегчение симптомов, улучшение гемодинамики, а также ST >50% от исходного уровня к 90 мин после начала лечения. Снижение сегмента ST >70% в течение 4 ч приводит к уменьшению смертности через месяц и в отделенном периоде (Sejersten M. et al, 2009). В этот период может регистрироваться желудочковый ускоренный ритм, не требующий лечения.

Кардиология Комментировать
+ 0 -