Гомоцистеин и фибрилляция предсердий

Эпидемиология фибрилляции предсердий на современном этапе

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой суправентрикулярную тахиаритмию, при которой имеет место некоординированная активация предсердий и нерегулярный желудочковый ответ. ФП вызывает пристальный интерес как проблема современного здравоохранения и медицинской науки в силу ряда обстоятельств: распространенность ФП в общей популяции составляет от 0,5 до 2%, и прогрессивно увеличивается с возрастом (среди больных старше 60 лет 59%). Риск развития ФП у лиц, достигших 40 лет, составляет около 25%; длительное время аритмия может персистировать, не вызывая значимых клинических проявлений, отсюда истинная распространенность ФП, вероятно, значительно выше. ФП страдают более чем 2 млн больных в США и 6 млн в Европе, при этом в ближайшие 50 лет ожидается, что это число удвоится. Социо-экономическая значимость ФП обусловлена высокой смертностью, развитием сердечнососудистых осложнений, тромбоэмболическими событиями, увеличением частоты госпитализаций, инвалидизации и связанными с этим материальными затратами [1-3].

Некоторые аспекты патогенеза фибрилляции предсердий

В основе патогенеза ФП лежит электрофизиологическое и структурное ремоделирование левого предсердия. Под ремоделированием понимают адаптивное изменение во времени свойств кардиомиоцитов для поддержания гомеостаза при воздействии внешних и внутренних стрессоров. Фундаментальной основой развития ФП являются гипоксия, дисфункция эндотелия, окислительный стресс и стресс эндоплазматической сети, воспаление, апоптоз кардиомиоцитов. Указанные феномены ведут к целому ряду взаимосвязанных, взаимообусловленных и оказывающих взаимное влияние патологических реакциях, которые сводятся к укорочению потенциала действия и эффективного рефрактерного периода предсердных кардиомиоцитов (снижение транзиторного выходящего калиевого тока (Ito), медленного кальциевого тока (ICa,L), натриевого тока (INa), постоянного выходящего калиевого тока (IKsus), повышение калиевого тока входящего выпрямления (IK1) и ацетилхолинзависимого калиевого тока входящего выпрямления (IK,Ach); нарушению межклеточных соединений (уменьшение экспрессии коннексина 40); ультраструктурным изменениям (миолиз, гипертрофия, накопление гликогена, изменения хроматина, дедифференциация кардиомиоцитов); накоплению внеклеточного матрикса (увеличение экспрессии ангиотензиновых рецепторов 1 типа (АТ1), тканевого фактора роста β1 (TGF-β1), активация матриксных металлопротеиназ (MMP) и угнетение их тканевых ингибиторов (TIMP), как результат, накопление коллагена 1 типа, фибронектина 1 и фибриллина 1, и, в конечном итоге, фиброз миокарда) [4-7].

Указанные изменения ведут к повышению триггерной активности или патологическому автоматизму предсердных кардиомиоцитов, снижению скорости внутрипредсердного проведения, неоднородной предсердной рефрактерности, расхождению проведения. Локальный триггер может привести к появлению устойчивых высокочастотных драйверов (роторов). Волны, которые расходятся от роторов, имеют пространственно распределенное фрагментирование и дают начало фибрилляторному проведению. Наблюдения показывают, что при сохранении частой предсердной активации на протяжении длительного времени изменение электрофизиологического и анатомического субстрата ведет к устойчивости ФП («ФП порождает ФП») [4-7].

Гомоцистеин и фибрилляция предсердий

Значение повышения уровня гомоцистеина (Hcy) изучали применительно к отдельным звеньям патогенеза ФП. Ввиду плейотропности эффектов Hcy и взаимозависимости физиологических и патологических процессов в сердечнососудистой системе, вопрос о том, в какой степени связь Hcy – ФП является прямой, причинно-обусловленной, либо же порождена совпадением вследствие наличия у пациентов сочетанной патологии, открыт по сегодняшний день [8]. Cреди многообразия патогенетических связей между уровнем Hcy и данной аритмией целесообразно выделить ряд направлений. В целом, негативные эффекты Hcy при ФП обусловлены теми же механизмами, что и при другой сердечно-сосудистой патологии, а именно, образованием Hcyтиолактона, который обладает способностью к посттрансляционной модификации лизиновых остатков белков. Кроме того, общеизвестен факт связи Hcy c белками посредством неферментативного образования дисульфидных мостиков пропорционально его уровню, что в условиях гипергомоцистеинемии (HHcy) также может вести к нарушению функционирования белков [9, 10].

В условиях HHcy развивается окислительный стресс, т.к. Hcy снижает транскрипцию, трансляцию и каталитическую активность антиоксидантных ферментов, как, например, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы [11]. В свою очередь, активация перекисного окисления ведет к развитию специфической клеточной реакции, называемой стрессом эндоплазматической сети, который заключается в нарушении синтеза и созревания белковых молекул. Накопление таких несформированных белков может запустить каскад апоптотических реакций [12].

Влияние гомоцистеина на процессы структурного и электрического ремоделирования предсердий

О взаимосвязи ФП и Hcy свидетельствует тот факт, что в условиях HHcy развивается структурное ремоделирование по причине повышения экспрессии матриксных металлопротеиназ (MMP) – ферментов, которые обуславливают изменение состава внеклеточного матрикса в результате повышения синтеза коллагена в интерстиции миокарда, таким образом, развивается «островковый» фиброз, дилатация предсердий, что является морфологическим субстратом для электрической гетерогенности миокарда и его фибрилляторной активности. Увеличивается экспрессия дисинтегрина, молекул адгезии, что также способствует поддержанию процессов ремоделирования [13-15].

При HHcy развивается электрическое ремоделирование миокарда предсердий вследствие дисфункции ионных каналов [16-19]. Так, при HHcy изменяется кинетика натриевых каналов (INa): имеет место увеличение натриевого тока и максимального значения потенциала действия, замедление инактивации каналов (смещение кривой инактивации канала к более положительному значению мембранного потенциала) и ускорение восстановления натриевых каналов после инактивации, увеличение потенциала покоя [16]. Непосредственного влияния HHcy на активацию натриевых каналов обнаружено не было. Данные изменения имели место при токсических концентрациях Hcy, а при физиологических – изменения отсутствовали [16]. Не остается интактным и калиевый ток: на 24,8±5,9% и 38,4±10,4% в среде с концентрацией Hcy 50 и 500 мкмоль/л соответственно, снижается транзиторный выходящий калиевый ток (Ito), сверхбыстрый калиевый ток задержанного выпрямления (IKur) снижается примерно на 30% при экспозиции 500 мкмоль/л Hcy, калиевый ток входящего выпрямления (IK1) при той же концентрации повышается на 40% [17].

Это сопровождается значительными изменениями потенциала действия в предсердиях: развивается гиперполяризация потенциала покоя, повышается потенциал фазы плато, уменьшается длительность потенциала действия [18]. Имели место частотно-зависимые изменения эффективного рефрактерного периода кардиомиоцитов при высокой концентрации Hcy: при малой частоте стимуляции возбудимость предсердий снижалась, тогда как при высокой – увеличивалась [18]. Генерация волн повторного входа возбуждения (re-entry) в условиях HHcy приводила к развитию устойчивой их циркуляции в предсердиях, тогда как в контрольном эксперименте наблюдалось спонтанное прекращение эктопической активности [18]. Hcy посредством активации N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторов кардиомиоцитов повышает еще и содержание внутриклеточного кальция, что приводит к дисперсии рефрактерного периода, генерации постдеполяризаций и в целом – к увеличению возбудимости клеток и аритмогенной готовности миокарда [19]. Следует отметить, что, как повышение внутриклеточной концентрации натрия, так и кальция ведет к развитию дисфункции митохондрий, проявляющейся нарушением транспорта электронов от одного звена дыхательной цепи к другому, т.е. ее рассопряжением, по сути – тканевой гипоксией [20]. Как результат, снижается синтез энергетического субстрата, и развивается окислительный стресс и стресс эндоплазматической сети [11, 12].

Гипоксия и структурное ремоделирование также связаны между собой двусторонними связями. Так, в условиях недостатка кислорода на саркоплазматическом ретикулуме активируются Са-чувствительные рецепторы, что ведет к повышению свободного и митохондриального содержания кальция, запуску каскада апоптотических изменений, гибели кардиомиоцитов и развитию заместительного фиброза [21]. В свою очередь, наличие фиброза предсердий ведет к нарушению диффузии кислорода из сосудистого русла в ткани, т.к. увеличиваются и расстояние, которое требуется преодолеть молекулам кислорода, и диффузионные свойства ткани (снижается коэффициент диффузии) [22]. Компенсаторно увеличивается экспрессия факторов, активизирующих неоангиогенез (факторы, индуцируемые гипоксией (HIF), фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) [22, 23].

Тромбоэмболические осложнения при фибрилляции предсердий: значение гомоцистеина

Повышенный риск тромбообразования при ФП в определенной степени также приписывают эффектам Hcy, поскольку в экспериментальных работах показано влияние Hcy на повышение экспрессии тканевого фактора [24], снижение инактивации фактора Va [25], снижение тромбомодулина [26], тканевого активатора плазминогена [27]. У больных с неклапанной ФП, осложнившейся развитием ишемического инсульта и наличием при эхокардиографии тромба в ушке левого предсердия уровень Hcy был выше (20,75 мкмоль/л) по сравнению с теми, у кого тромбы отсутствовали (13,34 мкмоль/л) (p<0,001) [28].

В другом исследовании у пациентов с ФП, осложнившейся ишемическим инсультом, уровень Hcy был выше (12,4+/-3,3 мкмоль/л), чем при неосложненной ФП (8,3+/-2,3 мкмоль/л) (p<0,05) [29]. Причем наличие HHcy было ассоциировано с повышением риска тромбоэмболических осложнений даже в условиях адекватной антикоагулянтной терапии варфарином [30]. Однако некоторые исследователи считают, что это обусловлено различиями в составе групп по основной патологии: наличию артериальной гипертензии, системного атеросклероза и т.д., которые также ведут к развитию гиперкоагуляции, нежели изолированным влиянием Hcy на гемостаз [31, 32].

Гомоцистеин и артериальная жесткость

Последнее время внимание исследователей привлекает проблема упруго-эластических свойств сосудистой стенки. В связи с этим феномен артериальной жесткости подвергается детальному изучению. Показано, что артериальная жесткость ассоциирована с риском неблагоприятных сердечнососудистых событий [33-36]. Артериальная жесткость имеет множество детерминант в популяции: возраст, пол, частота сердечных сокращений, рост, вес, отношение общий холестерол/холестерол липопротеинов высокой плотности, глюкоза крови, диабет, курение, общая сердечно-сосудистая патология, заместительная гормональная терапия, лечение артериальной гипертензии, прием аспирина более 3 дней в неделю, медикаментозная терапия гиперхолестеролемии [37, 38].

Среди 2 тысяч участников Framingham Offspring Study (средний возраст 61 год, 55% женщины) исследовали взаимосвязь ряда биомаркеров: воспалительных (С-реактивный белок и фибриноген), нейрогуморальных (мозговой натрийуретический пептид и N-концевой проатриальный натрийуретический пептид), окислительного стресса (Hcy), ренинангиотензиновой системы (ренин и альдостерон), тромботических и функции эндотелия (D-димеры и ингибитор активации плазминогена 1 типа), повреждения микрососудистого русла (экскреция альбумина с мочой) – с показателями артериальной жесткости, полученными методом аппланационной тонометрии (скорость распространения пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями, центральное пульсовое давление, среднее давление, амплитуда волны давления, прирост амплитуды давления, индекс аугментации). Как оказалось, только соотношение альдостерон/ренин, Cреактивный белок и ингибитор активации плазминогена были ассоциированы с параметрами, характеризующими артериальную жесткость, тогда как уровень Hcy не коррелировал с ними, что, однако, по мнению группы исследователей, не исключает роль Hcy в патогенезе сосудистых нарушений, а обусловлено статистическими методами вследствие исключения Hcy по причине сильной связи с другими биомаркерами (в процессе пошаговой регрессии избыточные предикторы исключаются) [39].

В других небольших исследованиях показано наличие сильной [40-42], слабой [43], либо отсутствие связи между уровнем Hcy и артериальной жесткостью вообще [44-48]. Увеличение синтеза коллагена в сосудистой стенке при HHcy было продемонстрировано в ряде работ [49-53]. A.E. Mullick [et al.] добавляли в корм мышам линии C57BL/6J 0,5% L-метионин в течение 18±3 недель, в результате чего получили HHcy 41±1 мкмоль/л, по сравнению с контрольными животными 8±1 мкмоль/л (p<0,05), при этом уровень фолата в обеих группах был одинаковым (около 12±2 г фолата/г печени). У мышей с HHcy выявили повышение сосудистой проницаемости в сонных артериях, определяемой по накоплению декстрана с помощью количественной флюоресцентной микроскопии (3,95±0,4 нг/мин/см2, тогда как у контрольных животных 2,87±0,41 нг/мин/см2). Также имело место повышение жесткости артериальной стенки по результатам эластографии: максимального напряжения, физиологической и максимальной жесткости. Что, очевидно, было связано с накоплением коллагена в сосудистой стенке (49±3 против 37±4 гидроксипролина/см) [49], поскольку жесткость коллагена в 1000 раз превышает таковую эластина [50]. Более того, в остром эксперименте при инкубации участков артериальной стенки в течение 2 часов в среде с ксантином (0,4 мг/мл) и ксантин-оксидазой (0,2 мг/мл) для наработки супероксид-аниона O2 и, отдельно, 50 мкмолями D, Lгомоцистеина имело место увеличение проницаемости с 2,94±0,36 до 4,87±0,48 нг/мин/см2 (+70%) в первом случае и с 1,80±0,19 до 4,02±0,20 нг/мин/см2 (+120%) во втором.

Инкубация участков артериальной стенки в среде с Hcy и донатором оксида азота NO диэтиламин-NONO-атом (DEANO, 300 мкмоль) либо неферментативным внутриклеточным скэвенджером кислородных радикалов 4,5-дигидрокси-1,3бензол-дисульфоновой кислотой (tiron, 10-3 моля) приводило к значимому уменьшению накопления декстрана (3,29±0,3 против 2,39±0,29 и 2,04±0,44 против 1,56±0,34 нг/мин/см2, соответственно) [49]. Схожие результаты получены и в другом исследовании. У eNOS/нокаут-мышей, части из которых добавляли в корм Hcy, а другой – нет, а также мышей дикой линии, которые получали Hcy (0,67 г/л), имела место наработка супероксиданиона O2 , активация матриксной металлопротеиназы 9 типа, что привело к избыточному синтезу коллагена во внеклеточном матриксе и его дезорганизации [54].

Прогностическое значение гомоцистеина у пациентов с фибрилляцией предсердий

В целом данные относительно ФП и Hcy разнятся. Среди участников Framingham Heart Study (n=3120, средний возраст 58,4±9,7 лет, 54% женщины), за 9,7 лет (от 0,05 до 12,8 лет) проспективного наблюдения ФП была зарегистрирована у 209 пациентов (из них 40% женщины), различия в уровне Hcy у пациентов с аритмией и без нее отсутствовали (9,0 (7,411,0) и 9,8 (8,2-12,3) мкмоль/л, соответственно), связь с риском развития ФП не была показана (ОР=1,08 (95% ДИ 0,94– 1,24), р=0,28) [55, 56]. H.S. Friedman также показал отсутствие различия уровня Hcy у пациентов с ФП и синусовым ритмом [57]. В исследовании M. Shimano et al. [58] у пациентов с персистирующей ФП перед проведением им процедуры радиочастотной аблации выявлены значения Hcy, превышающие таковые в группе с пароксизмальной формой и группе сравнения (12,7±4,3; 10,4±3,6; 9,6±3,6 мкмоль/л, соответственно, p<0,05).

У пациентов с пароксизмальной ФП значения Hcy были сравнимыми с таковыми без анамнеза аритмии. В течение периода наблюдения 2,1±1,5 лет у 15 из 62 пациентов имел место рецидив ФП, а у 6 пациентов развились различные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.). При этом уровень Hcy не различался в подгруппах без рецидивов и с таковыми ФП (11,8±6,2 против 10,8±3,9 мкмоль/л), тогда как у пациентов с сердечно-сосудистыми событиями исходно имела место значимая HHcy (16,9±8,9 против 10,4±3,5 мкмоль/л, p<0,001). В указанном исследовании [58], кроме того, была показана корреляция между уровнем Hcy и размером левого предсердия (r=0,30, p<0,01), а также С-концевым телопептидом коллагена 1 типа (r=0,36, p<0,001) – маркером деградации коллагена 1 типа. Отсутствие ассоциации между уровнем Hcy и рецидивированием ФП объясняется авторами тем, в процедура радиочастотной аблации устраняет предпосылки для развития аритмии, таким образом разрывая возможную связь между ФП и Hcy [58].

При этом в случае восстановления синусового ритма методом электроимпульсной терапии исходный (до кардиоверсии) уровень Hcy был ассоциирован с риском рецидива аритмии в последующем (после кардиоверсии): при ≤14,4 мкмоль/л ОШ 0,39 (95% ДИ 0,21-0,73, р=0,00). Период времени от восстановления синусового ритма до развития рецидива ФП за 18 месяцев наблюдения также значимо различался в подгруппах с Hcy > и

Также была показана ассоциация между превышением уровня Hcy выше 19,6 мкмоль/л (значение верхнего квартиля для данной выборки) и шансами развития ФП: отношение шансов 4,5 (2,73-7,44) при однофакторном анализе и 6,4 (3,29-12,46) после согласования по другим факторам риска развития ФП [60]. У лиц с постоянной неклапанной ФП уровень Hcy оказался повышенным и в исследовании B. Giusti et al. [61] относительно группы сравнения: 15,2 (95% ДИ 14,7-15,7 против 11,3 (95% ДИ 11,0-11,6 мкмоль/л, p<0,0001). Схожие результаты выявлены и относительно ассоциации HHcy и ФП (ОШ 2,8 (95% ДИ 1,68-4,54) при уровне Hcy выше нижнего квартиля в выборке, а при значении выше верхнего квартиля – ОШ 12,9 (95% ДИ 7,96-21,06) [61].

Транссульфурирование гомоцистеина: изменение при фибрилляции предсердий

Среди продуктов катаболизма Hcy наибольший интерес представляет цистеин (Сys), который образуется из Hcy через интермедиат цистатионин посредством двух ферментов: цистатионин β-синтазы и цистатионин γ-лиазы (транссульфурирование) [62]. Связь между Hcy и Cys, по мнению ряда исследователей, не сводится к синтезу Сys из Hcy, а является более сложной. Так, при уровне Hcy менее 15 мкмоль/л имеется положительная корреляция между содержанием Cys и Hcy, что объясняется тем, что степень катаболизма Hcy по пути транссульфурирования пропоциональна его исходному уровню, однако при уровне Hcy выше указанного значения связь обратная.

Отсюда нарушение процессов транссульфурирования Hcy расценивается как причина развития HHcy [63, 64]. Так, активность цистатионин β-синтазы значительно снижается в условиях гипоксии, поскольку данный фермент содержит гем в роли регуляторного кофактора – при связывании с кислородом гемовое железо переходит из двухвалентного в трехвалентное состояние, в котором цистатионин β-синтаза имеет более высокую каталитическую активность, наоборот – при переходе из трехв двухвалентное состояние активность фермента падает в 1,7 раза [65-67]. Поскольку ФП ассоциирована с гипоксией [22], возможно, что в основе развития HHcy лежит снижение активности цистатионин β-синтазы. Кроме того, Сys, по-видимому, влияет на биодоступность Hcy, т.к. является его переносчиком и конкурирует за связывание с белками [63].

Характеристика обмена гомоцистеина у пациентов с фибрилляцией предсердий (результаты собственного исследования)

Цель и задачи

Цель: характеристика гомоцистеинемии при фибрилляции предсердий.

Задачи:

  1. определить и провести сравнительный анализ уровня Hcy и других серосодержащих аминокислот при пароксизмальной, персистирующей и постоянной ФП, а также у больных без данной аритмии у практически здоровых лиц;
  2. выявить ассоциации между гомоцистеинемией и другими функциональными, лабораторными и структурными параметрами сердечно-сосудистой системы;
  3. оценить связь между уровнем Hcy и рецидивированием ФП, тромботическими осложнениями, прогрессированием ХСН, смертностью;
  4. оценить динамику гомоцистеинемии при терапии контроля ритма или частоты сердечных сокращений с включением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с ФП.

Материал и методы

Для решения поставленных задач на базе отделения нарушений ритма УЗ «Гродненский областной кардиологический диспансер» обследовано 140 человек, которые были разделены на 4 группы: группа 1 включала пациентов с пароксизмальной ФП (n=37), группа 2 – пациентов с персистирующей ФП, группа 3 – пациентов с постоянной ФП. Группа сравнения (0) была сформирована из пациентов аналогичного половозрастного состава и нозологической структуры, но без анамнеза ФП. Критериями включения служило наличие любой из вышеперечисленных форм ФП, развившейся на фоне АГ, ИБС, постмиокардитического кардиосклероза. Критериями исключения из исследования явилось наличие клапанной патологии сердца, выраженной ХСН выше 1 стадии либо выше 1 функционального класса, некорригированной функции щитовидной железы, сахарного диабета, ожирения, острого коронарного синдрома на момент обследования, инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, активного воспалительного процесса любой локализации, другой значимой соматической патологии, предположительной связи между развитием ФП и алкогольными эксцессами. Исходные клинико-анамнестические, лабораторные и эхокардиографические характеристики в группах пациентов представлены в таблице 3.1.

Характеристика групп пациентов с гомоцистеином и фибрилляцией предсердий

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ФПn – общее количество срывов ритма на фибрилляцию предсердий в анамнезе, ФПt2 – время от последнего срыва ритма до включения в исследование, ФПt1 – общая длительность анамнеза ФП, ББ – бета-адреноблокаторы, АДс – среднее артериальное давление по суточному профилю, АДп – пульсовое артериальное давление, АДс – систолическое артериальное давление, АДд – диастолическое артериальное давление, ОХС – общий холестерол, ТГ – триглицериды, ЛПВП – холестерол липопротеидов высокой плотности, ГЛ – глюкоза, КРЕАТ – креатинин, АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза, АЛТ – аланиновая аминотрансфераза, К – калий, Na – натрий, Cl – хлор, ФИБР – фибриноген, СРБ – С-реактивный белок, ЛП – размер левого предсердия, МЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ЗС ЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка, КДД – конечно-диастолический диаметр левого желудочка, КСД – конечно-систолический диаметр левого желудочка, КДО – конечно-диастолический объем левого желудочка, КСО – конечно-систолический объем левого желудочка, УО – ударный объем, ФВ – фракция выброса левого желудочка, ПЖ – диаметр правого желудочка, МР – митральная регургитация, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, АА – атеросклероз аорты, СРПВ – скорость распространения пульсовой волны, NS – незначимые различия.

Как видно, пациенты группы сравнения были несколько моложе, также данная группа характеризовалась диспропорцией частоты АГ и ИБС относительно групп пациентов с ФП. Более выраженные структурно-функциональные изменения (эхокардиографические данные, ЧСС, наличие ХСН) у пациентов с ФП, особенно постоянной, закономерны. Различия в лечении обусловлены характером основной патологии и риском осложнений. Таким образом, при выполнении последующих аналитических процедур требуется учет ряда факторов. Следует отметить, что ряд пациентов до включения в протокол исследования получали гипотензивную (лизиноприл, эналаприл, бисопролол, метопролол и др.) и антиаритмическую терапию (амиодарон, соталол, этацизин), однако лечение имело эпизодический характер. Повторное исследование у пациентов с ФП выполнялось перед выпиской пациента из стационара (медиана лечения 10 дней). Во время пребывания в стационаре терапия пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП соответствовала стратегии контроля ритма с назначением антиаритмических препаратов III либо II классов. Пациентам группы 2 выполняли электрическую кардиоверсию.

Лечение пациентов с постоянной ФП соответствовало стратегии контроля ЧСС. Все пациенты получали антитромботическую терапию согласно величине риска по шкале CHADS2. Дополнительно, независимо от наличия АГ, ИБС, ХСН при условии отсутствия противопоказаний назначали один из иАПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл). После выписки из стационара осуществлялся ежемесячный контроль состояния пациентов с целью выявления рецидивирования ФП, развития тромботических осложнений, прогрессирования ХСН, смертельных исходов. Медиана длительности наблюдения составила 1 год (от 1 недели до 20 месяцев). Исходно и после курса стационарного лечения определяли в плазме венозной крови общий Hcy. Забор крови производили натощак в одноразовую вакуумную пробирку с антикоагулянтом в необходимой пропорции, перемешивали и центрифугировали в течение 15 минут на 3000 оборотах в минуту, отбирали и замораживали при температуре -70°С 1 мл для последующего хранения и одновременного определения серии проб.

Для этого использовали высокоэффективный жидкостный хроматограф (HPLC Agilent 1100, HP, US), содержащий 4-канальный градиентный насос, термостат колонок, автосамплер и детектор флуоресценции. Разделение осуществляли на колонке Диасорб 130 С16Т, 3х250 мм, 7 мкм. Подвижная фаза: 0,1 М NaH2PO4, 17 мМ CH3COOH, pH 3,65, 40 мг/л ЭДТА, 3% ацетонитрила. Скорость потока 0,6 мл/мин, температура колонки 30°С. Детектирование осуществлялось по флуоресценции (379/510 нм). Аминотиолы плазмы крови восстанавливали с помощью трис(2-карбоксиэтил)-фосфина (TCEP) с последующей дериватизацией 7-флюоробензо-2оксо-1,3-диазол-4-сульфонатом аммония (SBD-F). В качестве внутреннего стандарта использовали N-ацетил цистеин (NAC). Регистрация хроматограмм и их количественная обработка осуществлялись с помощью Agilent ChemStation A10.01 (HP, US) [68, 69]. Параллельно определяли уровень других серосодержащих аминокислот и их продуктов обмена: метионина (Met), цистатионина (Сtn), цистеина (Cys), таурина (Tau), глутатиона (GSH), цистеинилглицина (Cys-Gly).

Общий Hcy включает свободную фракцию и различные его соединения посредством дисульфидных связей (с Cys, Hcy друг с другом, с белками плазмы). Эффекты Hcy обусловлены прежде всего циркулирующим свободным Hcy, однако выделение его в процессе хроматографического исследования невозможно ввиду взаимопереходов Hcy различными фракциями. Методы статистического анализа включили описательные статистики (медиана и интерквартильный размах, абсолютные и относительные частоты); проверку соответствия распределения данных закону нормального распределения (W-тест Шапиро-Уилка) однородности дисперсий (тест Левина), непараметрические тесты: ранговый дисперсионный анализ (ДА) Краскела-Уоллиса для сравнения нескольких групп, U-тест Манна-Уитни для попарного сравнения двух групп с учетом поправки Бонферрони (p<0,0083), тест Вилкоксона для сравнения величин в динамике, корреляционный анализ Спирмена; многофакторный ДА с анализом эффектов первого порядка без взаимодействия факторов для согласования групп по полу, возрасту, нозологии; преобразование Бокса-Кокса для приведения распределения данных к нормальному; множественную линейную регрессию и логистическую регрессию для выявления зависимости между параметрами в случае количественного и бинарного отклика, соответственно. Сравнение частот выполнялось посредством точного теста Фишера для двух групп и теста Хи2 Пирсона в случае более чем 2 групп. Использовали следующие программы: Statistica 6.0 (Statsoft, US), Microsoft Excel 2007 (Microsoft, US), Attestat 10.5.1. (И.П. Гайдышев, РФ).

Результаты

В результате анализа исходных данных получили, что уровень общего Hcy составил в группе сравнения 9,8 (8,612,2) мкмоль/л, у пациентов с пароксизмальной ФП 10,4 (9,313,6) мкмоль/л, персистирующей ФП 10,0 (8,8-12,1) мкмоль/л и постоянной 11,1 (8,7-13,1) мкмоль/л (рисунок 3.1). При этом значения Hcy, несмотря на наличие тенденции к повышению, не различались как между группами, представляющими различные формы фибрилляции предсердий, так и по отношению к группе пациентов без анамнеза аритмии. Группы не различались между собой и после согласования по половозрастному составу и нозологической структуре (F=0,8, p=0,5).

Уровень общего Hсу в группах

Значение верхнего квартиля общего Hcy в исследуемой когорте составило 12,67 мкмоль/л. При распределении в группах относительно указанного значения получили, что гомоцистеинемия выше 12,67 мкмоль/л имела место у 6 (20,7%) пациентов в группе сравнения, 10 (27,0%) пациентов с пароксизмальной, 5 (17,9%) с персистирующей и 14 (30,4%) с постоянной ФП.

При распределении в группах относительно общепринятого верхнего референтного значения 15 мкмоль/л оказалось, что гипергомоцистеинемия имела место у 1 (3,5%) больного в группе 0, 6 (16,2%) в группе 1, 1 (3,6%) в группе 2, 7 (15,2%) в группе 3. Однако и при сравнении групп по частоте выявления гипергомоцистеинемии различия между группами выявлены не были (p>0,05). Между тем, коллективом авторов [70, 71] при обследовании группы здоровых, некурящих лиц (n=37, 100% мужчины, возраст 43 (38-49) лет) получили уровень Hcy 7,2 (6,1-8,3) мкмоль/л. При сравнении относительно данной группы получили, что как пациенты с кардиоваскулярной патологией без ФП, так и с аритмией имели значимо (p<0,001) более высокие значения Hcy. Данные различия сохраняли свою значимость и после согласования по половозрастной и нозологической структуре (F=3,1, P=0,018). В таблицах 3.2 и 3.3 отражены значения серосодержащих аминокислот в группах и их корреляция с уровнем Hcy.

Значения серосодержащих аминокислот в группах

Корреляция между уровнем Нсу и других серосодержащих аминокислот и их производных

Как видно, значимые различия между уровнем серосодержащих аминокислот и их производных между группами отсутствовали. Уровень Hcy коррелировал с таковым Cys, Cys-Gly и Met. Cys/Hcy составил 29,0 (25,0-33,2) в группе сравнения; 26,4 (20,5-31,1) у больных с пароксизмальной ФП; 32,2 (25,135,3) у больных с персистирующей ФП; 24,0 (17,8-28,7) у больных с постоянной ФП (см. рисунок 3.2). При сравнении соотношения Cys и Hcy обнаружили значимые различия между группами (p<0,01), что было обусловлено более низким значением в группе 3 относительно группы 2 и группы 0 (p<0,0083). При согласовании по полу, возрасту, наличию АГ, ИБС, ХСН получили, что данное соотношение зависит в большей степени от пола больных (F=6,63, p=0,01) и наличия ИБС (F=7,18, p=0,008), относительно же наличия ФП (F=2,47, p=0,06) и ХСН (F=2,83, p=0,08) имела место положительная тенденция.

Установлена связь между уровнем общего Hcy и фибриногена (рисунки 3.3 и 3.4), который относится к воспалительным белкам. Данная связь имела место в группе 3 (R=0,44, p<0,01) и в целом в выборке (R=0,24, p<0,01). При этом следует отметить, что уровень Hcy не был ассоциирован с уровнем С-реактивного белка.

Корреляция между уровнем общего Нсу и СРПВ у пациентов без анамнеза ФП

Также обнаружена ассоциация между уровнем Hcy и СРПВ (рисунки 3.5-3.7), которая характеризует артериальную жесткость: в группе 0 и 2 R=0,34 (p<0,05), а в целом в когорте R=0,15 (p<0,05).

Корреляция между уровнем общего Нсу и СРПВ у пациентов без анамнеза ФП

Выявлена ассоциация уровня общего Hcy и размера ЛП при эхокардиографическом исследовании в М-режиме (рисунки 3.8 и 3.9). Данная ассоциация имела место у пациентов с пароксизмальной ФП (R=0,41, p<0,01) и в целом в выборке пациентов (R=0,16, p<0,05).

Наибольший интерес для нас представляла зависимость между гомоцистеинемией и артериальной жесткостью. Поскольку последняя является интегральной структурнофункциональной характеристикой состояния артериального русла, понятно, что данная зависимость может быть случайной. Для устранения воздействия возможных третьих факторов была построена линейная регрессионная модель, включившая в роли отклика СРПВ, а предикторов – общий Hcy, возраст и пол пациентов, наличие АГ, ИБС, ХСН, анамнеза ФП, а также среднесуточной ЧСС (ассоциация между ЧСС и СРПВ была показана нами ранее). В результате получена значимая взаимосвязь между СРПВ и перечисленными выше предикторами (F=4,47, p<0,001). Коэффициент множественной корреляции R для модели в целом составил 0,50, коэффициент детерминации R2 0,25, скорректированный R2 0,20. Итоги регрессионного анализа представлены в таблице 3.4.

Таблица 3.4 – Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной СРПВ (преобразованные данные, λ≈-0,05)

Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной СРПВ

Примечание: β – стандартизованные регрессионные коэффициенты, Врегрессионные коэффициенты, m – стандартная ошибка, частные корреляции – корреляциями между соответствующей независимой переменной и зависимой переменной, скорректированными относительно других переменных, получастная корреляция – корреляциями между соответствующей независимой переменной, скорректированной относительно других переменных, и исходной (нескорректированной) зависимой переменной, толерантность – мера избыточности переменной в модели (чем ниже, тем более избыточна при заданных значениях другой переменной), t – значение t-критерия, p-вероятность ошибки первого рода.

Как видно, получена значимая положительная связь между СРПВ и наличием ФП, АГ, среднесуточным значением ЧСС, уровнем общего Hcy. Причем наибольший относительный вклад в предсказание СРПВ вносит наличие анамнеза ФП; наличие АГ, среднесуточная ЧСС и уровень гомоцистеинемии примерно в одинаковой степени влияют на СРПВ. С целью предупреждения ошибочной интерпретации уравнения регрессии (значения коэффициентов, уровень значимости) было проверено выполнение условий ГауссаМаркова: отсутствие скоррелированности остатков (предсказанные значения минус наблюдаемые) между собой (сериальная корреляция 0,06, статистика Дарбина-Уотсона 1,83); постоянство дисперсий случайных переменных во все моменты времени (гомоскедастичность модели (рисунок 3.10); отсутствие мультиколлинеарности переменных (таблица 3.5); распределение остатков подчиняется закону нормального распределения (рисунок 3.11).

Распределение остатков подчиняется закону нормального распределения

Нормальный вероятностный график остатков

Рецидивирование ФП имело место в 10 случаях в группе 1 (27,0%) и 12 случаях в группе 2 (42,9%), из них в постоянную форму ФП перешла у двух пациентов (по одному в каждой группе – 2,7% и 7,1%, соответственно). У пациентов с пароксизмальной ФП без рецидива ФП общий Hcy был на уровне 10,6 (9,4-14,1) мкмоль/л, у больных с рецидивом 10,8 (8,3-13,4) мкмоль/л (p>0,05). В группе 2, соответственно, 10,2 (8,8-12,6) мкмоль/л и 10,4 (9,6-11,6) мкмоль/л (p>0,05). При объединении указанных двух групп значения гомоцистеинемии также не различались – 10,2 (9,213,2) мкмоль/л и 10,5 (9,3-12,3) мкмоль/л (рисунок 3.12). Пациенты с рецидивом ФП, у которых удалось восстановить синусовый ритм, характеризовались несколько более низким уровнем общего Hcy – 10,2 (9,3-12,9) мкмоль/л, тогда как у больных, у которых ФП трансформировалась в постоянную форму – 11,5 (11,0-12,1) мкмоль/л, однако данные различия были незначимы (рисунок 3.13).

Уровень общего Нсу у пациентов с пароксизмальной персистирующейОтношения шансов ОШ рецидивирования ФП в группах и перехожа в постоянную форму в зависимости от уровня общего Нсу

Прогрессирование ХСН за исследуемый период времени имело место у 13 (9,3%) пациентов: 2 (5,4%) в группе больных с пароксизмальной ФП и 11 (23,9%) больных в группе с постоянной ФП. У больных с прогрессированием ХСН уровень общего HСY был незначимо выше (11,9 (8,613,3) мкмоль/л), чем таковой у пациентов со стабильным течением (10,2 (8,8-12,6) мкмоль/л) (рисунок 3.14). ОШ прогрессирования ХСН составило 0,97, 95% ДИ 0,86-1,09 (p=0,58), после согласования связь между гомоцистеинемией и обострением ХСН также отсутствовала.

Уровень общего Нсу у пациентов со стабильным течением и прогрессированием развитием ХСН

Тромботические осложнения развились у 6 (4,3%) больных: у 2 (5,4%) в группе 1 и 4 (8,7%) в группе 3; из них ТЭЛА у 1 (2,2%) в группе 3, ИМ у 1 (2,7%) в группе 1 и 1 (2,2%) в группе 3, инсульт у 1 (2,7%) в группе 1 и 2 (4,3%) в группе 3. Уровень общего Hcy у пациентов с тромботическими осложнениями был незначимо ниже (9,5 (8,3-10,2) мкмоль/л), чем у больных без них (10,5 (8,8-12,9) мкмоль/л). Шансы развития тромботических осложнений не зависели от гомоцистеинемии – ОШ 0,89, 95% ДИ 0,66-1,20 (p=0,43), после согласования ОШ 0,87, 95% ДИ 0,64-1,20 (p=0,41) (рисунок 3.15).

Уровень Нсу у пациетов с тромботическими осложнениями и без таковых

Умерли всего 2 (1,4%) пациента, оба в группе 3: причиной смерти в одном случае был инсульт, во втором – прогрессирование ХСН. Общий Hcy у умерших пациентов не отличался от выживших: 11,0 (7,3-14,6) и 10,2 (8,8-12,8) мкмоль/л, соответственно (рисунок 3.16). Уровень общего Hcy не был ассоциирован со смертностью: ОШ составило 0,99, 95% ДИ 0,69-1,42 (p=0,94), после согласования 0,94, 95% ДИ 0,6-1,49 (p=0,79).

После курса стационарного лечения согласно общепринятым стратегиям уровень гомоцистеинемии не изменился (p>0,05): 10,3 (8,8-12,9) против исходных 10,4 (9,3-13,6) мкмоль/л в группе 1; 10,1 (7,9-11,7) против 10,0 (8,8-12,1) мкмоль/л в группе 2; 11,6 (9,7-14,4) против 11,1 (8,7-13,1) мкмоль/л в группе 3 (рисунок 3.17).

Выводы

  1. Уровень общего Hcy у пациентов с ФП, развившейся на фоне АГ, ИБС, постмиокардитического кардиосклероза значимо выше, чем у здоровых лиц.
  2. Уровень общего Hcy у пациентов с ФП не отличается от такового у пациентов с аналогичной сердечно-сосудистой патологией, но без данной аритмии.
  3. Уровень общего Hcy не различается при пароксизмальной, персистирующей и постоянной ФП.
  4. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией, как осложненной ФП, так и без нее, уровень серосодержащих аминокислот и их производных между группами не различается.
  5. При ФП имеет место тенденция к нарушению транссульфурирования Hcy, что проявляется повышением соотношения Cys/Hcy у пациентов с постоянной ФП и может являться основой для развития у них гипергомоцистеинемии.
  6. Уровень общего Hcy у пациентов с ФП ассоциирован с размером левого предсердия, фибриногеном и скоростью распространения пульсовой волны.
  7. Связь между уровнем общего Hcy и СРПВ носит независимый характер от пола и возраста больных, среднесуточной ЧСС наличия у них АГ, ИБС, ХСН.
  8. Исходный уровень Hcy не ассоциирован с развитием в течение года рецидивов ФП, переходом ФП в постоянную форму, тромботическими событиями, прогрессированием ХСН, смертностью.
  9. Стандартная комбинированная терапия контроля ритма или ЧСС с включением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в течение 10 дней не оказывает влияния на уровень гомоцистеинемии.
Кардиология Комментировать
+ 0 -