Лечение психических заболеваний. Биологическая терапия, психофармакотерапия, психотерапия.

Проблема лечения заболеваний психики очень сложна. Прежде все­го потому, что практически во всех случаях так называемая этиология заболеваний психики не известна. Терапевтическое воздейст­вие то есть лечение на максимальном уровне - (патогенети­ческая терапия это патогенетические звенья какого-либо заболевания. В большинстве случаев лечение ограничивается симптоматическим уров­нем.

Лечение психических отклонений и заболеваний включает:

  • Психотерапию - совокупность различных немедикаментозных методов воздействия на личность как на объект:
    • словом - психоаналитическая терапиявербальное воздействие: суг­гестивная ПсихоТерапия, рациональная психотерапия, внушение наяву, гипноз, и т.д., гештальт, НЛП;
    • воздействие через тактильный анализатор - физические упраж­нения, некоторые формы гипноза, массажи, некоторые виды трансов;
    • арттерапия - воздействие музыкой, рисование, танцы;
    • психотерапия, основанная на дыхательных упражнениях - йога, AT, трансперсональная психотерапия (холотропное дыхание);
    • религиотерапия - ПсихоТерапия, основанная на вере;
    • семейная психотерапия.
  • Биологическую терапию - симптоматическое медикаментозное лечение, ПФТ инсулинотерапия, иммунотерапия, шоковая терапия (коразоловые шоки, инсулиновые ЭСТ).

Цель:

  • улучшение функционального состояния ЦНС (улучшение метаболических процес­сов, кровоснабжения головного мозга, нормализация нейромедиаторного обмена);
  • воздействие на иммунологические, нейроэндокринные звенья патогенеза психических заболеваний.

Удельный вес биологического или психотерапевтического подходов в ле­чении конкретного больного зависит от многих факторов.

1. Уровень психического расстройства и нозологическая форма (биологическая терапия, эндогенные заболевания - ПФТ, па­тология личности - Психотерапия, неврозы).

2. Острота психического заболевания: острые состояния (психо­моторное возбуждение, психозы, реактивные состояния) - они купируются медикаментозно, облегчается доступ для дальнейшей психотерапии, реабили­тации больного. В состоянии ремиссии эндогенных заболеваний, на выходе из психоза, при заболеваниях, имеющих тенденцию к хронификации - психотерапия.

3. Социальные и этнокультуральные факторы.

В настоящее время: наиболее мощные научные исследования за рубе­жом направлены на исследование нейромедиаторного обмена. С дру­гой стороны - бурное развитие фармацевтической промышленности.

Поэтому удельный вес в лечении психической патологии смещается в сторону медикаментозных подходов, психотерапии уделяется более скромное место (особенно, в развитых странах). Из методов Пс.Т. - психоанализ.

В России в настоящее время - «бум» психотерапии (мода на психиат­рию, психотерапию).

В Восточных (Мусульманских) странах - религия - более эффек­тивный способ лечения психически больных. Специальность психиат­ра - очень редкая и непристижная.

Биологическая терапия

ПФТ.

Развитие ПФТ начинается с 50-х годов 20 века: когда в 1952 г. впервые в психиатрической клинике во Франции Дилеем был применен аминазин (до это­го он использовался в ветиринарии как антигельминтное средство). В 1957г. были синтезированы первые АД (ипразид, мелипрамин). В начале 70-х годов появились первые ноотропы (пирацетам).

Классификация психотропных препаратов.

  1. Нейролептики.
  2. Транквилизаторы.
  3. Антидепрессанты.
  4. Ноотропы.
  5. Нормотимические средства.
  6. Психостимуляторы.
  7. Психодислептики (галлюциногены).

Нейролептики

1. Механизмы действия.

А) Наиболее изучены нейрохимические механизмы действия Нейролептиков

«Мишенью» для Ннейролептиков являются, в основном, дофаминовые Д2 - рецепторы. Нейролептики блокируют дофаминовые рецепторы различных структур мозга, с чем связы­вают их антипсихотический эффект. С угнетением дофаминовых процессов свя­заны и основные побочные эффекты Н. (экстрапирамидные расстройства).

Нейролептики оказывают блокирующее действие на норадренэргические (al- и а2-) рецепторы мозга, чем обусловлены их седативный и анксиолитический эффек­ты. Н. новых генераций («атипичные»), кроме этого, блокируют гистаминовые (Н1-) и серотониновые (5-НТ-2) рецепторы, что обусловливает их антидепрес­сивный и активирующий эффекты и, предположительно, действие на негатив­ную апато-абулическую симптоматику при Sch.

У некоторых Нейролептиков выражена антихолинэргическая активность (блокируют ацетилхолиновые рецепторы).

Б) Среди центральных физиологических механизмов действия Н. веду­щее значение имеет их угнетающее влияние на ретикулярную формацию мозга. В результате блокируется ее активирующее влияние на кору больших полуша­рий, чем и обусловлены седативные и снотворные эффекты Н. Некоторые Н. оказывают угнетающее действие на хеморецепторные триггерные зоны про­долговатого мозга (противорвотный эффект).

В) Нейроэндокринные механизмы Н.: подавляют синтез всех релизинг -факторов гипоталамуса, тормозят секрецию АКТГ, СТГ; усиливают секрецию пролактина (нарушения менструального цикла, аменорея, галакторрея).

2. Клинические эффекты Нейролептиков.

  • Антипсихотический - способность подавлять психопродуктивные рас­стройства (бред, галлюцинации, психические автоматизмы, специфиче­ские нарушения мышления при Sch).
  • Психолептический (нейролептический) - седативное, успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакции на внешние раз­дражители, эмоциональной индифферентностью при сохранении воз­можности контакта с больным.
  • Снотворный - выражен у Н. преимущественно седативного действия. Потенцируют действие снотворных, седативных средств, алкоголя, наркотиков, анальгетиков.
  • Атарактический - подавление тревожности и страха, агрессивности, ажитации, купирование психомоторного возбуждения.
  • Противорвотный - аминазин, дроперидол, тизерцин, этаперазин.
  • Гипотензивный.
  • Антигистаминиый.
  • Гипотермический.
  • Угнетение перистальтики ЖКТ.

По клиническим эффектам Нейролептики:

1. Нейролептики перимущественно антипсихотического действия.

2. Некролептики перимущественно седативного действия.

3. «малые» Нейролептики.

4. Нейролептики пролонгированного действия.

5. Атипичные Нейролептики.

Неролептики перимущественно антипсихотического действия:

  • Галоперидол: галлюцинаторные и галлюцинаторно - бредовые синдро­мы при Sch, с. Кандинского - Клерамбо, паранояльный и парафренный синдро­мы, алкогольные психозы (алкогольный делирий, алкогольный слуховой галлюциноз), эпилептические, органические и инволюционные психозы. Показан при хронических галлюцинозах (как истинные, так и псевдогаллюцинации).
    • В малых дозах - активирующий эффект (может усиливать тревогу, психо­моторное возбуждение), в больших дозах - седативный эффект.
    • Достаточный антипсихотический эффект, противорвотное средство.
    • Выражены экстрапирамидные побочные эффекты.

  • Трифтазин (стелазин, трифлуперазин):
    • Преимущественно воздействует на бред (паранояльные, параноидные и парафренные синдромы) при Sch, ре­активных, алкогольных, эпилептических психозах.
    • Упорядочивающее действие на расстройства мышления при Sch (соскальзывания, шперрунги, ментизм, паралогичность).
    • Упорные обсессии и сверхценные идеи (при Sch, неврозе навязчивых со­стояний, паранояльной психопатии), фобии.
    • В меньшей степени действует на психические автоматизмы и галлюцина­ции.
    • Оказывает стимулирующее, активирующее действие.
    • Выражены экстрапирамидные расстройства, редко - ортостатический коллапс, диспептические расстройства, гормональные нарушения.

  • Мажептил: наиболее сильный антипсихотический Нейролептик.
    • Выражено дейст­вие как на галлюцинации, так и на бред; эффективен при кататонической, гебефренической Sch (наиболее трудно поддающиеся лечению).
    • Мощное обрывающее антипсихотическое действие, седативный эффект.
    • Резкое активирующее антиаутистическое действие (гиперактивность, эй-форичность, расторможенность инстинктивной деятельности больных).
    • Эффективен при резистентных формах Sch. В случаях фармакорезистент-ности (препарат запаса).
    • Множество побочных эффектов (особенно, экстрапирамидных).

  • Модитен: сильный антипсихотик, широкий спектр антипсихотической активности (как и у мажептила), упорядочивание поведения - при психопатопо-добных синдромах. Более мягкий стимулирующий эффект (повышение актив­ности, интереса к окружающему, стремление к деятельности - смягчает прояв­ления апато - абулической симптоматики). При повышении доз - седативный эффект.
    • Часты экстрапирамидные расстройства.

  • Этаперазин: менее выражен антипсихотический эффект, мягкий растормаживающий эффект (ступорозные, субступорозные состояния, аутичность, апато-абулический синдром). По мере повышения дозы - возрастает избирательная активность в отношении галлюцинаторных синдромов, нарастает седативный эффект. Экстрапирамидные расстройства не выражены, мало побочных эффектов.

Нейролептики перимущественно седативного действия:

  • Аминазин - сильный седативный (собственно, нейролептический эффект) при относительно слабом неселективном антипсихотическом действии. Показания: психомоторное возбуждение любого типа (маниакальное, гебефреническое, кататоническое, галлюцинаторно - бредовое, эректильное), тревож­ность и ажитация, гневливость, агрессивность. Средство купирующей терапии, а не лечения. Обладает противорвотным, противотошнотным действием. Усугубляет депрессии, апато - абулический синдром (особенно, при длительном приеме), психоорганический синдром. Высоко токсичен. Резко снижает АД, осторожно у пожилых, органич. патологией н.с., гипотоников.
  • Тизерцин - более сильная седация, в большей степени выражен эффект сомнолентности, заторможенность до субступорозного состояния. Наиболее показан при психомоторном возбуждении, сопровождающемся аффективными реакциями (маниакальное, онейроидно - кататоническое, тревожность и ажита­ция). Не усугубляет депрессии, может назначаться при тревожных депрессиях. Антипсихотический эффект крайне слабый. Менее токсичен, экстрапирамидные расстройства редки, но чаще вызывает ортостатический коллапс.
  • Азалептин (клозепин, лепонекс): наряду с выраженным седативным эффектом, в большей степени выражено антипсихотическое действие (хронические бредовые расстройства, аффективно - бредовые синдромы). В случаях фармакорезистентности.

Хорошо субъективно переносится. Не вызывает экстрапирамидных нару­шений (можно назначать органикам - нарушения сна при эндогенных и органи­ческих процессах). Слюнотечение. Наиболее серьезное осложнение - гранулоцитопения до агранулоцитоза (контрольные анализы крови).

«Малые» нейролептики: неулептил, эглонил, терален, сонапакс, френолон.

Очень слабый антипсихотический эффект, мягкий седативный эффект при сочетании с умеренным активирующим и антидепрессивным действием. Спектр показаний: неврозы, неврозоподобные, психосоматические и соматоформные расстройства, психопатии с нарушениями поведения у детей и подро­стков, вялотекущая шизофрения, органические поражения ЦНС. Слабо выра­жены или отсутствуют типичные для Н. осложнения.

  • Терален - сенестопатии и другие патологические телесные сенсации, ипохондрические, астено - ипохондрические и астено - депрессивные расстрой­ства, психосоматические р-ва, навязчивости, особенно на органической почве. Применяется в терапии, дерматологии.
  • Эглонил (сульпирид) - отчетливое активирующее и антидепрессивное действие. Уме­ренной силы избирательное антипсихотическое действие в отношении депрес­сивно- параноидной симптоматики. Вегетокоррегируюший эффект (психосо­матические р-ва, ипохондрические р-ва). Побочные: усиливает синтез пролактина, нарушения МЦ, гинекомастия, галакторрея.
  • Неулептил - ближе стоит к типичным Н., отчетливый седативный эф­фект. Активирующего и аитидепрессивного эффекта нет. Выражен эффект в от­ношении психопатий и психопатоподобных синдромов. «Корректор поведения» (расторможенность, агрессивность, негативизм, неуправляемлость, злоб­ность, возбудимость, взрывчатость).
  • Сонапакс (тиссон, меллерил, тиоридазин) - отчетливый седативный эффект. Состояния тревоги и страха, эмоциональной напряженности в сочетании с депрессивно - ипохондрическими р-вами, фобиями. Вечерняя доза должна содержать утреннюю и дневную. Исп. При злобности, агрессивности.
  • Френолон - выражен стимулирующий и антидепрессивный эффект. При апатических, адинамических депрессиях, упорной астении, апато - абулическом синдроме у дефектных шизофреников, органиков. Нетоксичен, хорошо перено­сится.

Нейролептики Пролонгированного действия (пролонги): галоперидол - деканоат, модитен - депо, клопиксол - депо, клопиксол-акуфаз, флюанксол-депо, пипортил - Л 4, ОРАП, И МАП, рисполет-конста.

Масляные растворы, при в/м инъекции (1-2 мл) создают депо в организме. Вводятся в конце курса терапии - антирецидивное поддерживающее лечение Sch. Вводят 1 раз в 2 - 4 недели.

Атипичные Нейролептики (клозапин=лепонекс, оланзапин=зипрекса)

Новый класс, появились около 5 лет. Сильный антипсихотический эффект при слабых (или отсутствии) экстрапирамидных расстройств. Хорошо перено­сятся, не требуют назначения корректоров. Применяются как средства выбора в случаях фармакорезистентности, когда длительно применялись другие Н.

  • Клопиксол - сильное антипсихотическое, седативное действие. Галлюцинаторно-бредовые синдромы, психомоторное возбуждение, нарушения мышления при Sch, маниакальный синдром.

Таблетированная форма.

Клопиксол - депо (1-2 мл в 2-4 недели) - поддерживающая терапия Sch.

Клопиксол - акуфаз (ампулы по 1-2 мл). Вводится 1 раз в 2-3 дня. Сочета­ние мощного антипсихотика и пролонга. Начальный этап острых психозов (обрыв психоза), обострение хронических психозов, ажитация, психомоторное возбуждение.

  • Флюанксол - антипсихотический, анксиолитический, антидепрессив­ный, вегетокоррегирующий и стимулирующий эффекты.

В малых дозах: пограничная патология (неврозы, неврозоподобные р-ва, психовегетативный синдром) (до 3 мг).

В больших дозах: Sch, алкогольный абстинентный синдром. Редукция галлюцинаторно - бредовых и аффективно - бредовых синдромов. Смягчает клинику и затормаживает развитие негативной симптоматики (апато - абулические проявления, аутизм) (!!!).

Таблетированные формы, капли, депо.

  • Рисполепт (риспиридон)- депрессивно - параноидный синдром при Sch, вялотекущая Sсn с астено - депрессивным, астено - ипохондрическим син­дромом. Антипсихотический эффект умеренный (слабее, чем у других атипичных Н., на галлюцинации влияет слабо). Положительно влияет на дефицитарную симптоматику. Низкая частота экстрапирамидных расстройств.

Побочные эффекты Неролептиков

1. Экстраиирамидные паркинсоноподобные расстройства:

  • мышечная ригидность, с. «зубчатого колеса»;
  • скованность позы;
  • гипомимия, спазмы мимической мускулатуры (окулогирные спазмы с подкатыванием глазных яблок, спазм круговой мышцы рта - «хоботок»), затруднения при открывании рта;
  • спастическая кривошея;
  • акатизия (суетливость, топтание на месте, невозможность сидеть и ле­жать);
  • шаркающая походка;
  • крупноразмашистый тремор конечностей, иногда - тремор по типу «катания пилюль».

Эти проявления могут сохраняться в течении нескольких месяцев после отмены Нейролептиков.

Назначаются корректоры (антихолинэргические препараты - циклодол, акинетон, норфлекс), ноотропы, вит. гр. В., транквилизаторы (клоназепам, лоразепам) - или сразу (с сильными нейролептиками); или при появлении их. Легкая и умеренная нейролепсия не является показанием к корректорам. Это критерий эффективности нейролептиков.

2. Злокачественный нейролептический синдром: осложнение, угро­жающее жизни - резкая мышечная ригидность вплоть до судорожного синдрома на фоне гипертермии (выше 40° С), артериальной гипертензии и оглушенного
состояния больного. В анализе крови: лейкоцитоз, повышение креатинфосфокиназы крови, АсАт, АлАт.

  • Сложно диагностировать: принимают за обострение психоза, кататоническую Sch, можно подозревать ОНМ'К. Тактика: 1. Немедленная отмена Н.
  • Массивная дезинтоксикационная терапия (гемодез, физ.р-р, 5% глюкоза) на фоне форсированного диуреза.
  • Ноотропы в больших дозах - ноотропил, энцефабол.
  • Симптоматическая терапия.
  • Плазмаферез, экстракорпоральная гемосорбция.

3. Нейролептические депрессии - затяжные, ничем не купирующиеся. Чаще выражены у Нейролептиков с седативным эффектом (аминазин).

4. Токсико - аллергический гепатит.

5. Токсическая энцефалопатия - усугубление или присоединение орга­нического фона.

6. Ваготонические реакции: гипотония, брадикардия, сухость кожи, уменьшение саливации, тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание. Особенно опасны коллаптоидные реакции (аминазин, тизерцин).

7. Нарушения картины крови: лейкопения, агранулоцитоз, гипохромная анемия с кровоточивостью слизистых.

8. Эндокринные нарушения: Т массы тела, стойкая аменорея, галакторрея, гинекомастия. Снижение либидо, импотенция, аноргазмия.

9. Токсико - аллергические дерматиты.

10. Болезненные асептические инфильтраты в местах в/м инъекций, асептические флебиты при в/в введении.

11. Токсикомании (особенно, седатики - азалептин), лекарственный де­лирий (тизерцин).

Антидепрессанты

Классификация (по механизму действия):

1. Антидепрессанты - ингибиторы нейронального захвата:

  • неселективные ингибиторы нейронального захвата (ТЦА): мелипрамин, амитриптилин;
  • селективные ингибиторы нейронального захвата:

а) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флувоксамин, флуоксетин,сертралин, паксил, ципрамил, золофт);

б) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) - людиомил (мапротилин).

2. Антидепрессанты - ингибиторы фермента моноаминоксидазы (ИМАО):

  • ингибиторы МАО необратимого действия (ниаламид);
  • ингибиторы МАО обратимого действия (инказан, аурорикс, бефол).

4. Антидепрессанты разных групп:

  • тетрацикличсекие антидепрессанты: леривон;
  • агонисты обратного захвата серотонина: коаксил.

Механизмы действия

Депрессии развиваются вследствии снижения концентрации так называемого серотонина и норадреналина в межсинаптической щели тканей головного мозга, и вследствии снижения реактивности или количества соответствующих ему рецепто­ров на мембранах нейронов лимбической системы. Отсюда становится понят­ным механизм действия Антидепрессантов

ТЦА: Неселективные ТЦА тормозят обратный захват нейромедиаторов (ееротонина, норадреналина) пресянаптической мембраной, в результате чего происходит их накопление в синаптической щели и облегчается синаптическая передача.

Селективные Антидепрессанты относительно избирательно тормозят обратный захват моноаминов (норадреналина или серотонина).

ИМАО: Механизм действия ИМАО связан с торможением фермента моноаминоксидазы, вызывающего окислительное дезаминирование и инактива­цию нейромедиаторов (дофамина, норадреналина, серотонина). В результате происходит накопление их в ЦНС.

АнтиДепресанты других групп: коаксил: наоборот, усиливает обратный захват серото­нина пресинаптической мембраной и, таким образом, уменьшает его количест­во в синаптической щели. Это объясняется двумя факторами: 1) Существуют депрессии разных нейромедиаторных типов (некоторые из них сопровождаются усилением серотонинэргической нейротрансмиссии). Таким образом, коаксил и СИОЗС оказывают действие на различные типы депрессий. 2) Депрессии воз­никают не вследствие Т или -I концентрации серотонина, а именно нестабиль­ностью серотонинэргической системы, и коаксил в этих случаях является ста­билизирующим фактором.

Клинические эффекты Антидепрессантов

1) Основной: тимолелтический (собственно, антидепрессивный): улучшение настроения;

2) Дополнительные: седативный (азафен, амитриптилин, феварин); стимулирующий (флуоксетин, мелипрамин, анафранил); анксиолитический (пароксетин, коаксил, сертралин).

ТЦА

Эталонные, наиболее старые препараты.

  • Амитриптилин: седативный компонент. Показан при тревожной Депрессии (эндогенной - Sch (не обостряет галлюцинаторно - бредовую симптоматику), МДП, циклотимия); органические Депрессии (сосудистые, инволюционная меланхолия); неврозы; психопатии. Назначается в течении суток или на ночь.
  • Мелипрамин: стимулирующий компонент. Показания: апатические, адинамические, анэргические Депрессии, астено - депрессивный синдром. Назначается утром и в обед. Высок риск суицидов, совершаемых в стационарах ! (т.к. двига­тельная сфера, мышление растормаживается, улучшается общее самочувствие, а собственно, аффективные нарушения отстают), поэтому можно сочетать с транквилизаторами.
  • Пиразидол, азафен - не выпускаются.

Положительные стороны ТЦА:

1) Сильные (эндогенные и органические Депрессии).

2) Перекрывают все патогенетические нейрометаболические звенья Депрессии

3) Экономическая доступность.

Отрицательные стороны ТЦА

1) Побочные эффекты: вегетотропные (антихолинэргические): сухость во рту, тошнота, запоры, нарушения МЦ, гипертензия и тахикардия , сонливость, тре­мор, задержка мочеиспускания, нарушения аккомодации. Отказы больных от приема. Требуют назначения вегетокорректоров адреноблокирующего механизма (лирроксан, анаприлин).

2) Латентный период действия: J0-14 дней (прикрывать транквилизатора­ми).

ИМАО

ИМАО необратимого действия (ниаламид) в связи с выраженными по­бочными эффектами полностью исключены из номенклатуры лекарственных средств.

Обратимые ИМАО (современные): аурорикс, инказан, бефол.

1) Менее выражен тимолептичсекий эффект, чем у ТЦА (невротические неглубокие депрессии).

2) Стимулирующий эффект.

3) Атипичные Депрессии, сложные Депрессии (Депрессии с симптомами дереализации и деперсонализации, сенестопатические Депрессии). Препараты резерва для преодоления фармакорезистентных Депрессии (при неэффективности ТЦА, при нейролептических Д.)

СИОЗС

Появились в начале 80-х годов. В России - в последние 5 лет.

Положительные стороны СИОЗС:

1) Короче латентный период действия: 5-7 дней.

2) Хорошая субъективная переносимость, низкая выраженность побочных эффектов (за счет селективности): изредка «серотонический синдром»: усиление тревожности, гипоманиакальное состояние, артериальная гипертензия, тахикардия, тремор, диарея. Расширяется контингент назначения (отягощенные соматически больные, старики, дети).

3) Пролонгированный эффект: 1-2 раза в сутки. «Таблетка для бизнесме­нов».

4) Сбалансированность клинических эффектов: без четкой седации и сти­-
муляции.

Отрицательные стороны СИОЗС:

1) Относительно слабый АнтиДепрессант - эффект: легкие и умеренные Депрессии

2) Не перекрывают все патогенетические нейрометаболические звенья Депрессии
Требуют высокого уровня диагностики (скрининг нейромедиаторов).

3) Недостаточное разнообразие лекарственных форм: в основном, таблетированные формы.

4) Высокая стоимость.

  • Флуоксетин (Прозак): Стимулирующий эффект с первых дней, относи­тельно поздно разворачивается тимолептический эффект.
  • Флувоксамин (Флоксифрал): сочетание антидепрессивного и седатив­ного эффектов с первых дней терапии. (феварин)
  • Паксил (Пароксетин): относительно сильный препарат из группы СИОЗС, эффективен при эндогенных и органических Депрессиях. Сочетание тимолептического, анксиолитического и мягкого стимулирующего действия без гипер­стимуляции и риска развития гипомапии. Широкий диапазон клинических форм Депрессий (тоскливой, тревожной, апатической).
  • Сертралин (Золофт): отличается сочетанием тимолептического, ан­ксиолитического и седативного эффектов (седативный развивается на поздних этапах лечения). Эндогенные Депрессии с маниакальными фазами в анамнезе.
  • Ципрамил: очень высокий уровень селективности. Короткий латентный период - действует с 3-5 дня. Сбалансированность эффекта - принимается в любое время дня.
  • Анафранил: активирующий эффект. Показана эффективность в отношении атипичных Депрессий (в частности, ананкастных).

СИОЗС

  • Люд​иомил (Мапротилин): сочетание антидепрессивного, анксиолити ческого и седативного эффектов. Показания: тревожные Депрессии, дисфорические Депрессии, ипохондрические Депрессии Имеет побочные эффекты ТА, хотя и менее выраженные.

АД других групп

  • Леривон: близок к ТЦА, однако в его химической структуре отсутствует боковая цепочка, определяющая холинолитическое действие ТЦА. Сочетание сильного тимолептического и седативного эффектов при относительно хорошей переносимости. Экономическая доступность.
  • Коаксил: анксиолитический и мягкий активирующий эффект. Слабый (легкие Депрессии). Показана его эффективность в наркологической практике: при аб­стинентном синдроме он повышает настроения, купирует тревогу и соматовегетативные расстройства; в некоторых исследованиях показана способность коаксила уменьшать патологическое влечение к алкоголю.

Транквилизаторы

Транквилизаторы - самая большая группа психотропных препаратов, на­считывающих более 100 лекарственных средств, зарегистрированных в разных странах. Самая широко употребляемая группа препаратов.

Механизмы действия.

Транквилизаторы обладают высокоспецифичным механизмом действия: взаимодействуют только с так наз. беизодиазепиновыми рецепторами, которые расположены только в одной из нейротрансмитгерных систем (ГАМК - эргиче-ской системе): Транквилизаторы способствуют высвобождению ГАМК из пресинаптической мембраны, накоплению ее в межсинаптических пространствах и усиливают ее тормозное влияние на ЦНС.

Клинические эффекты:

  1. Анксиолитический;
  2. Гипнотический;
  3. Миорелаксирующий;
  4. Противосудорожный;
  5. Вегетокоррегирующий.

Показания:

  • субклинические состояния (однократный прием): стрессовые ситуации,
  • тревожные, тревожно - фобические, ТДР, панические атаки;
  • смена часовых поясов, раздражительность;
  • оосессивно - компульсивные расстройства;
  • расстройства сна любого генеза;
  • психосоматические и соматоформные р-ва, СВД;
  • эпилепсия;
  • аффективные расстройства (депрессии: с первые 10-14 дней для при­крытия латентного периода; тревожные, ипохондрические, дисфорические, ананкастные Д.; мании - особенно, нарушения сна, гневливость, раздражитель­ность);
  • патология личности (истерического, сенситивно - шизоидного, психа­стенического круга и т.п.), сопровождающаяся страхом, эмоциональным напряжением, агрессивностью, нарушениями поведения;
  • астенический синдром;
  • абстинентный синдром у больных алкоголизмом, наркоманиями;
  • реактивные состояния;
  • неврология и общесоматическая практика: неврозоподобные и психопатоподобные расстройства у всех контингентов больных (ССС, ЖКТ, эндокрин­ные заболевания, гинекология, хирургия, анестезиология и реаниматология).

По клиническим эффектам различаются:

  1. Дневные Транквилизаторы (тазепам, мезапам, грандаксин, триоксазин) - вегетокоррегирующий, анксиолити­ческий эффекты без выраженной седации.
  2. Классические Т. (реланиум, феназепам, элениум, сибазон нитразепам, седуксен, клоназепам и др.).

Из новых препаратов:

  • Ксанакс - антидепрессивный, анксиолитичсекий эффект. Панические атаки , ТДР.
  • Грандаксин - обладает отчетливым вегетокоррегирующим эффектом, оказывает умеренно активирующий эф­фект, мягко купирует февожность.
  • Транксен - пролонгированный эффект, седативное действие. Смешан­ные ТДР, генерализованное тревожное расстройство.
  • Атаракс - анксиолитик с выраженным вегетокоррегирующим эффек­том, в меньшей степени выражен риск лекарственной зависимости.

Побочные эффекты Т.:

Соответственно современным рекомендациям ВОЗ, Т. должны использо­ваться не более 10-14 дней. После этого - отменять. Высокий риск развития лекартсвенной зависимости, токсикомании (!!!).

  1. «Поведенческая токсичность» (сонливость в дневные часы, головокру­жение, неуверенность походки, нарушение внимания и координации движений).
  2. Соматические побочные эффекты: мышечная слабость, тошнота, запоры, нарушения менструального цикла и потенции.
  3. Симптомы отмены (усиление тревоги, раздражительности, инсомнии, миалгии, тремор, головокружение, гипотимия, симптомы деперсонали­зации и дереализации).

Ноотропы

Препараты метаболического действия. Оказывают положительное влия­ние на обменные процессы и кровообращение мозга. Повышают утилизацию глюкозы, активизируют метаболические процессы, улучшают микроциркуля­цию в ишемизированных тканях, ингибируют агрегацию тромбоцитов, облег­чают синаптическую передачу. Обладают церебропротекторным эффектом в отношении гипоксии, интоксикаций, радиационного поражения.

Клинические эффекты лечения ноотропами: улучшение и восстановление когнитивных функций (память, интеллект), стимулирующее и (реже) седативное действие.

Показания в психиатрии: органическое поражение ЦНС любого генеза (ЧМТ, сосудистая патология, хронические интоксикации, последствия инфек­ций ЦНС, атрофические деменции и т.д.), эпилепсия, олигофрении, неврозы на фоне органической недостаточности ЦНС, шизофрения на органическом фоне.

Традиционные препараты:

  • Пирацетам (ноотропнл) - циклическое производное ГАМК. Сочетаются метаболическое и стимулирующее действие (!!!)- у русского пирацетама выражено оно сильнее. Поэтому препарат особенно хорош при явлениях церебрастении, астено - депрессивных состояниях органического генеза и осторожно следует применять при органических психозах, алкогольных психозах, эпилеп­сии, в остром периоде ЧМТ (растормаживает больных, провоцирует припадки, нарушения сна). Назначать в первой половине дня.

Дозы: не менее 800 мг - 1,5 г/сут. Курсы длительные: от месяца до непре­рывного приема.

  • Аминалон - мягче выражен стимулирующий эффект, но и способность восстанавливать когнитивные функции меньше. Показания и дозы сходны.
  • Пикамилон - седативный эффект. Целесообразно применять при эпилеп­сии, эписиндромах, при расторможенном поведении у детей на фоне органической резидуальной патологии.

Новые препараты: В основном, направлены на лечение атрофических деменций (б. Альцгеймера) и сосудистых деменций - в связи с их максималь­ным удельным весом среди других форм слабоумия.

Группа обратимых ингибиторов холинэстеразы. Стимулируют синаптическую передачу и проведение возбуждения в нервной системе. Значительно эф­фективнее восстанавливают когнитивные процессы (прежде всего - память). Показания: все виды деменций (в том числе Б. Альцгеймера), олигофрении, ми­нимальная мозговая дисфункция у детей с затруднением обучения, Корсаковский синдром (алкоголизм), наркомании.

  • Амиридин - обладает мягким стимулирующим действием. Деменций (б. Альцгеймера).

Противопоказание: эпилепсия, экстрапирамидные нарушения с гиперки-незами. Побочные: М-холиномиметичсекие эффекты (слюнотечение, тошнота, брадикардия, диарея, кожный зуд). Дозы: по 20 мг 3 р/сут. Лечение длительное - от 1 мес до 1года и более.

  • Такрин - тот же механизм действия. Также стимулирует высвобождение нейротрансмитгеров (норадреналина, дофамина, серотонина) и блокирует об­ратный захват их пресинаптической мембраной (подобно АД). Сочетание ноотропного, стимулирующего и мягкого антидепрессивного эффекта.
  • Ницерголин - антогонист центральных а-рецепторов, Вазодиллтирующий эффект. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Усиливает дофаминэргическую передачу.

Показание: сосудистые и смешанные формы деменций.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, функциональные карди­алгии, эритема.

  • Пентоксифиллин - снижает агрегацию тромбоцитов, увеличивает пла­стичность эритроцитов, усиливает кровоток в ишемизированных участках.

В основном - с целью восстановления когнитивных функций при сосуди­стых деменциях, психозах, последствиях ОНМК.

Нормотимические препараты

Соли лития (лития карбонат, лития оксибутират, литонит). Группа так называемых оптимизирующих настроение препаратов. Мишень для их назначе­ния - фазно протекающие аффективные расстройства (МДП, шизоаффективные психозы, шизофрения с выраженными «раскачиваниями» аффекта).

Наиболее эффективны при маниакальном синдроме, в несколько меньшей степени - в отношении депрессивного синдрома.

Лечение карбонатом лития начинают с 0,6 г/сут (перорально), постепен­но повышая дозу за 4-5 дней до 1,6 - 2,5 г/сут. Лечение должно проводиться под контролем концентрации лития в плазме (концентрация лития определяется ут­ром натощак и должна составлять при купировании маниакального возбужде­ния - 1,2-1,6 мМ/л, при поддерживающей терапии 0,6-0,8 мМ/л). Концентрация лития в плазме отражает с ее концентрацией в тканях ЦНС.

Кроме того литий назначается и с целью профилактики аффективных фаз. Особенно эффективен он при биполярном течении в отношении маниакальных фаз, но и при монополярном тоже. Препарат назначаются курсами (1-2 и более месяцев) в критические сезонные периоды - чаще весной и осенью. Дозы: 600-1200 мг/сут.

Ранние побочные эффекты чаще наблюдаются в начале лечения до уста­новления стабильной концентрации лития в плазме: тремор пальцев рук, сонли­вость, диспепсии, жажда, аритмии.

Поздние побочные эффекты: эндокринные (диабетоподобный синдром), гиперкинезы, дерматиты. При длительном приеме лития: расстройства со сто­роны психики - эмоциональная индифферентность, равнодушие, явления дереа­лизации - деперсонализации - «автоматическое существование».

Психология Комментировать
+ 1 -