Что такое ювенильные кровотечения? Каковы их возможные причины? И, главное, какие современные препараты для лечения данных состояний существуют на сегодняшний день? В этом номере журнала мы решили поднять столь серьезную тему, так как ювенильные кровотечения являются одной из наиболее частых форм нарушения менструальной функции в пубертатном периоде. В структуре гинекологической заболеваемости частота ювенильных кровотечений колеблется от 2,5 до 32,8%. И, по данным различных авторов, в последние годы прослеживается четкая тенденция к их увеличению.
В ритме гормонов
Под ювенильными кровотечениями подразумеваются дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, обусловленные нарушениями ритмической продукции гормонов яичников и не связанные ни с органическими заболеваниями половой системы, ни с заболеваниями различных систем организма. Основными предрасполагающими факторами являются: неблагоприятное течение перинатального периода, инфекционные заболевания в детстве, хронические соматические заболевания, нарушения функции эндокринных желез, стрессовые ситуации, гиповитаминозы, нерациональное питание, вредные экологические факторы. Первичным звеном нарушений гормонального гомеостаза могут быть как изменения функции гипоталамических структур с последующим нарушением функции яичников, так и нарушения стероидогенеза в яичниках, приводящие по механизму обратной связи к нарушению секреции гонадотропинов. Развиваются нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов. Также имеет место несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки в силу его возрастной незрелости, низкая cократительная активность миометрия и сниженная чувствительность к собственным половым гормонам.
Эстрогенный механизм обратной связи
10 лет — возраст, являющийся физиологическим риском развития ювенильных кровотечений, когда снижена чувствительность отрицательного эстрогенного механизма обратной связи. Часто риск заканчивается с физическим развитием, по мере формирования положительного механизма обратной связи эстрогенов. Если положительный механизм не сформировался, то риск развития ювенильных кровотечений повышается. В начале пубертатного периода чувствительность гипофиза к отрицательному воздействию эстрогенов снижена, что способствует повышению уровня ФСГ и эстрогенов. Это приводит к пролиферации эндометрия, что является основной причиной ювенильных кровотечений. В середине и на поздних стадиях полового созревания (пубертата) формируется положительный эстрогенный механизм обратной связи и быстрое повышение эстрогенов в середине цикла, что способствует повышению концентрации ЛГ и ФСГ. Все эти изменения приводят к овуляции, выработке прогестерона, индукции циклической секреторной фазы в эндометрии и следующей менструации. Эстрогенный механизм обратной связи более важен, чем прогестероновый. Недоразвитие в середине и позднем пубертате нового положительного механизма обратной связи эстрогенов вследствие запоздалого созревания гипоталамо-гипофизарной системы может способствовать раннему пубертатному типу с развитием ювенильных кровотечений. При этом отрицательный механизм обратной связи эстрогенов остается интактным, но выброса ЛГ нет и овуляция не происходит.
Причина определяет клинические проявления
Ювенильными кровотечениями называют маточные кровотечения у девушек не старше 18 лет, имеющих гинекологический возраст (после первой менструации) не более 3 лет, без специфических гинекологических воспалительных заболеваний (гонорея, туберкулез и др.), не рожавших и не делавших аборты. Истинные ювенильные кровотечения, вызванные функциональными нарушениями гормонального гомеостаза, крайне редко возникают при первой менструации, а чаще всего через 6–18 месяцев после нее. Ювенильные кровотечения могут быть ациклическими (метроррагия) и циклическими (меноррагия). Меноррагии продолжаются более 7 дней, повторяются чаще чем через 24 дня или сопровождаются кровопотерей, превышающей объем нормальной менструации (80–120 мл). Ановуляторные кровотечения возникают после задержки менструаций от 2–3 недель до 6 месяцев. Ювенильные кровотечения, возникающие на фоне гиперпластических изменений в эндометрии, рецидивируют, имеют волнобразное течение, при котором кровянистые выделения периодически уменьшаются, даже до полного прекращения, но потом вновь усиливаются. При гипоэстрогении кровотечения чаще умеренные и заканчиваются сами. При недостаточности лютеиновой фазы кровотечения появляются после регулярных менструаций и сами заканчиваются, цикл укорачивается до 15–20 дней, увеличивается объем кровопотери и до 7 и более дней удлиняется продолжительность кровотечения.
Лечение осуществляют в 2 этапа
Лечение больных с ювенильными кровотечениями должно быть комплексным, этиопатогенетическим и индивидуальным. Лечение состоит из 2-х этапов: I этап — лечение в период кровотечения, II этап — профилактика рецидивов кровотечений, нормализация функции гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы.
I этап лечения:
- негормональная гемостатическая терапия,
- гормональная гемостатическая терапия,
- хирургическое лечение — диагностическое выскабливание полости матки,
- антианемическая терапия,
- противовоспалительная терапия,
- профилактика вторичных коагулопатий,
- лечение ДВС-синдрома,
- гемостазокоррекция первичных геморрагических нарушений.
II этап лечения:
- устранение этиологических факторов, способствующих появлению ювенильных кровотечений;
- нормализация функции гипоталамогипофизарно-яичниковой системы негормональными средствами;
- корригирующая гормональная терапия.
Особое место в лечении ювенильных кровотечений занимает гормональная гемостатическая терапия, включающая прием эстрогенов и гестагенов. Наиболее универсальным методом является назначение эстрогенов в сочетании с чистыми гестагенными препаратами или готовых комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Реже используется гестагенный гемостаз. Применяют в основном две большие группы гестагенных препаратов: прогестерон и его производные или синтетические гестагены — производные норстероидов. Длительное применение прогестагенов приводит к гипоэстрогении и формированию гипергестагенного состояния, что, в свою очередь, вызывает децидуаподобную трансформацию ткани эндометрия и ее атрофию. Гестагенный гемостаз показан больным с гиперэстрогенией, наличием гиперпластических изменений в эндометрии и скудных кровянистых выделений (типа кровомазания).
Препарат выбора — дюфастон
В связи с вышеизложенным при выборе гестагенного препарата мы остановили наше внимание на препарате Дюфастон (дидрогестерон). Дюфастон по своей молекулярной структуре очень близок к прогестерону. Препарат хорошо всасывается при пероральном приеме. Благодаря своей химической структуре Дюфастон характеризуется по сравнению с другими гестагенами такими ценными свойствами, как отсутствие нежелательных эстрогенных, андрогенных, минералокортикоидных и других метаболических эффектов, присущих многим синтетическим гестагенам. Поэтому данный препарат наиболее предпочтителен для применения у девушек с метаболическими нарушениями.
Также у Дюфастона отсутствует влияние на свертывающую систему крови, что особенно важно для пациенток с кровотечением. Дюфастон обладает высокой биологической активностью (гестагенный эффект препарата идентичен таковому у прогестерона), но он является более выраженным и по своей силе достигает эффекта, присущего производным тестостерона. Для проведения гемостаза при ювенильных кровотечениях Дюфастон используется по 20 мг в день, обычно в сочетании с ежедневным приемом эстрогенов (этинилэстрадиол или 17â-эстрадиол) в течение 7–10 дней. Характер менструальной реакции после отмены курса гормональной гемостатической терапии свидетельствует о полноценности проведенного гормонального гемостаза и гормонального кюретажа. Дюфастон оказался идеальным гестагеном именно для подростков, поскольку близок к прогестерону и в терапевтической дозе (до 30 мг в день) не нарушает гипоталамическую регуляцию.
Если менструальная реакция после отмены гормональной терапии не заканчивается своевременно, а по данным УЗИ, произведенного на 5–7 день цикла, имеются подозрения на органические изменения эндометрия, больной показано диагностическое выскабливание. В случае эффективного проведения гормонального гемостаза необходимо продолжить прием Дюфастона на II этапе лечения для профилактики повторных ювенильных кровотечений по 20 мг в день с 11–14-го по 25-ый день менструального цикла в течение 3–6 мес. Оценивая полученные результаты, следует отметить, что применение Дюфастона при лечении ювенильных кровотечений позволяет достичь значительных положительных результатов, в связи с чем можно рекомендовать использование препарата Дюфастон в комплексной терапии ювенильных кровотечений и реабилитации девушек-подростков.
