Абдоминальная боль

Главная причина обращения к врачу — болевой синдром. И каждый раз боль у пациента на амбулаторном приеме, в стационаре или при вызове бригады скорой помощи — экзамен, который требует от врача невидимой, но чрезвычайно активной аналитической работы. Вот далеко не полный перечень вопросов, на который доктор дает ответ часто уже в первые минуты контакта с пациентом: в чем причина боли, поражение какого органа лежит в ее основе, каков механизм ее возникновения, есть ли угроза для жизни больного, насколько ситуация ургентна, каковы методы купирования боли — немедленные и отсроченные. Абдоминальный болевой синдром, как правило, свидетельствует о поражении органов брюшной полости, хотя эпигастральная область может быть местом локализации болей и при инфаркте миокарда, и при нижнедолевой плевропневмонии. Если абдоминальная боль сопровождается другими угрожающими симптомами, возникает необходимость срочных диагностических мероприятий и решения вопроса о хирургическом лечении. Вот эти угрожающие симптомы:

  • рвота кровью, «кофейной гущей»; мелена; гематохезия;
  • артериальная гипотония, тахикардия, слабость, потеря сознания;
  • отсутствие отхождения газов; отсутствие перистальтических шумов;
  • напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина  Блюмберга.

Nota bene! К сожалению, до сих пор бытует представление, что при подозрении на «острый живот» больной должен терпеть боли в животе весь период времени, необходимый для установления диагноза, и медикаментозная терапия боли не показана, так как может «маскировать симптомы заболевания» и дезориентировать врача в диагностическом поиске. Специальное изучение дротаверина при «скоропомощных» ситуациях продемонстрировало, что облегчение болевого синдрома при использовании этого спазмолитического препарата не скрывает «острого живота» при его наличии и не препятствует правильному установлению диагноза.

Для построения правильной тактики диагностики и лечения при абдоминальном болевом синдроме целесообразно более подробно интерпретировать конкретную клиническую ситуацию с точки зрения механизма возникновения боли. Спазм лежит в основе синдрома абдоминальной боли у огромного числа пациентов, страдающих как органическими, так и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Поэтому совершенно обоснованным является использование у таких пациентов лекарственных средств, которые снимают спазм, или спазмолитиков. Нарушение моторики — стереотипная патофизиологическая реакция, обусловливающая появление висцеральной боли при самых разных острых и хронических заболеваниях органов пищеварения, к которым относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональная диспепсия, воспалительные заболевания кишечника, кишечные инфекции, синдром раздраженного кишечника, органические и функциональные заболевания билиарной системы.

Nota bene! Бытует неоправданное мнение о спазмолитиках, как о «второстепенных» лекарственных препаратах, которые не имеют отношения к этиотропной терапии. Учитывая значение спазма как универсального звена в развитии многих гастроэнтерологических заболеваний, следует признать, что лечение спазмолитиками является патогенетически обоснованным. Важно понимать, что для пациента принципиально важным результатом действий врача является избавление от болей. Адекватная симптоматическая терапия, даже если она не имеет этиопато-генетической направленности, но купирует боли, имеет решающее значение для качества жизни пациента.

Классические антихолинергические препараты (препараты красавки, метацин, скополамин) в связи с относительно низкой эффективностью по сравнению с другими спазмолитиками и высокой частотой побочных эффектов (тахикардия, гиперсаливация, нарушения аккомодации и др.) в настоящее время применяют крайне редко. Созданы более совершенные антихолинергические препараты, которые отличаются более высокой спазмолитической активностью и оказывают менее выраженные побочные эффекты по сравнению со своими предшественниками. Однако они практически недоступны в нашей стране и при их назначении примерно половина больных испытывает сухость во рту и сонливость. К группе миотропных спазмолитиков относится дротаверин (Но-шпа), который эффективно приводит к расслаблению гладкомышечных клеток за счет ингибирования цитоплазматического фермента фосфодиэстеразы IV типа. Селективность действия дротаверина — действующего вещества Но-шпы — на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта в 5 раз выше, чем у папаверина. Это является фармакологическим основанием безопасности этого препарата, который имеет очень незначительный спектр нежелательных явлений. Рассмотрим значение и особенности применения спазмолитиков на примере двух широко распространенных функциональных заболеваний — дисфункции сфинктера Одди и синдроме раздраженного кишечника.

Nota bene! Отсутствие явных органических повреждений при функциональных заболеваниях (что, собственно, является одним из основных критериев правомочности их диагноза) необоснованно трактуется некоторыми врачами как признак «несерьезности» этой патологии.

Недооценка функционального расстройства и его отрицательного влияния на качество жизни больного, следствием чего может быть неоправданный отказ от активной медикаментозной терапии — серьезная врачебная ошибка. Именно при ряде функциональных расстройств применение спазмолитиков является патогенетически обоснованным.

Диагноз синдрома раздраженного кишечника правомерно поставить в тех случаях, когда у больного на протяжении последнего года по меньшей мере в течение 12 недель отмечаются боли или дискомфорт в животе, проходящие после дефекации и сопровождающиеся изменением частоты или консистенции стула. Для этого функционального расстройства характерны ощущение вздутия и переполнения в животе, учащение (чаще 3 раз в сутки) или урежение стула (реже 3 раз в неделю), изменение консистенции стула, напряжение при акте дефекации, императивные позывы на дефекацию, ощущение неполного опорожнения кишечника. Еще раз необходимо подчеркнуть, что диагноз синдрома раздраженного кишечника правомочен только после исключения органических причин описанных симптомов при всестороннем обследовании. Основными причинами болей при синдроме раздраженного кишечника признаны:

  • нарушение моторики кишечника, в первую очередь, усиление его мышечной сократительной активности,
  • повышенная висцеральная чувствительность, обусловливающая появление у больных с синдромом раздраженного кишечника неприятных ощущений при меньшей, чем у здоровых, степени растяжения стенки кишечника.

При преобладании в клинической картине болей основой лекарственной терапии являются препараты со спазмолитическим действием. Мета-анализ двойных слепых рандомизированных исследований показал, что эффективность спазмолитиков при лечении больных с синдромом раздраженного кишечника составляет 53—61%, тогда как эффективность плацебо не превышает 31—41%. Такие спазмолитические препараты, как пинаверия бромид, избирательно блокирующий потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника, и блокатор натриевых каналов мебеверин эффективно уменьшают или полностью купируют боли при курсовом приеме. Но-шпа рекомендуется чаще для приема по требованию при возникновении болей в животе спастического характера, имеющих определенную периодичность. Согласительное совещание по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (Рим, 1999 г.) разработало диагностические критерии для дисфункции сфинктера Одди. Это функциональное расстройство пока мало изучено, однако представляется возможным, что именно оно является причиной большого числа случаев повторяющихся эпизодов билиарной боли в правом подреберье и эпигастрии при отсутствии камней желчного пузыря и микролитиаза, а также существенного числа случаев постхолецистэктомического синдрома. Римская согласительная конференция в качестве основного диагностического метода при установлении данного диагноза рекомендует использовать манометрию сфинктера Одди — процедуру малодоступную для практического здравоохранения, что резко сокращает возможности для верификации этого расстройства. После холецистэктомии при отсутствии камней в протоках для подтверждения дисфункции сфинктера Одди предлагаются провокационные тесты — морфин-холеретиковый и морфин-неостигминовый. В исследованиях продемонстрирована эффективность Но-шпы в предотвращении возникновения болевого приступа и повышении активности аминотрансфераз и амилазы при провокационных тестах, а также успешное длительное купирование билиарных болей при дисфункции сфинктера Одди. Эти результаты могут сделать Ношпу одним из основных препаратов для лечения, возможно, весьма широко распространенного расстройства.

Заболевания Комментировать
+ 1 -