Болезнь Паркинсона

Поговаривают, что эра лечения леводопой болезни Паркинсона завершена, что волнует очень многих, но прежде всего - самих больных и их близких. Такой резонанс обусловлен бурным развитием современных лечебных технологий, появлением принципиально новых лекарств и многообещающими заявлениями о фантастических результатах того или иного подхода. Появление на рынке новых препаратов часто сопровождается рекламой, которая может ввести в заблуждение как больных, так и рядовых врачей относительно уже существующих методов лечения, их эффективности и места в стандартах практического лечения больных. Такая ситуация особенно характерна для отрасли паркинсонологии, где почти каждый год появляются новые формулы лекарств и технологии лечения, в том числе и нейрохирургические методики. Оттого создается впечатление, что существующие подходы и схемы безнадежно устарели и неэффективны, поэтому следует единодушно соглашаться на новые предложения.

Возможности ряда прямых агонистов дофаминовых рецепторов, нового поколения ингибиторов МАО и антагонистов аденозиновых рецепторов (А2А типа) действительно впечатляющие, но это не значит, что традиции классической терапии леводопой необходимо забыть, заменить или возразить. Современное положение вещей значительно сложнее, и возможные ошибки в определении лечебных стратегий заключаются в определенной этажности понимания процессов, происходящих в мозге больного паркинсонизмом человека как при развитии заболевания, так и в процессе лечения синдрома.

Для большинства специалистов очевиден тот факт, что процессы при паркинсонизме прогрессируют и не только усугубляются количественно, но и меняются во времени качественно, по фазам, то есть паттерны расстройств на начальных и развитых стадиях заболевания достаточно существенно отличаются. Особенностью и отличием болезни Паркинсона является то, что во время лечения принимается во внимание не только само двигательное расстройство как объект терапевтических усилий, но и спектр закономерных осложнений терапии, которые меняют патогенетическую ситуацию, воспроизводят качественно новые внутримозговые соотношения и в целом иную реакцию на вмешательство. Именно это делает процесс лечения больных с паркинсонизмом сложным, что требует гибкого подхода, понимания и диагностики состояния больного, прогноза развития событий.

Кажется, что именно нарушение этих правил может привести к неудачам, даже дискредитации безусловно эффективных подходов и медикаментов, разочарованию больных и врачей, унынию и необоснованным выводам.

Проблема лечения болезни Паркинсона до сих пор актуальна. Существуют актуальные вопросы: не пора ли оставить леводопную терапию, несмотря на появление новых препаратов (особенно прямого действия - агонистов дофаминовых рецепторов), и оправдано ли место леводопы как золотого стандарта терапии болезни Паркинсона?

Ответы на эти вопросы пока остаются положительными в пользу леводопы: нет более сильного и эффективного препарата, который так кардинально улучшает подвижность больных и повышает качество их жизни, вплоть до возврата к предыдущим занятиям и труду. Очевидно, что аргументом в пользу этого утверждения является то, что при любой инициальной терапии (даже высокоэффективной и толерантной) наступает неотвратимый момент перехода на леводопные препараты или добавление их к другим лекарствам, учитывая необходимость компенсировать двигательный дефект и увеличить общую эффективность лечения. Однако и золотой стандарт имеет определенные недостатки, которые требуют поиска их решения и оптимизации терапевтических схем.

В начале развития болезни Паркинсона ответ на леводопную терапию очевидный, стабильный и долговременный. Однако со временем этот ответ становится менее предсказуемым и ассоциируется с появлением так называемых моторных флуктуаций и дискинезий. При нормальных обстоятельствах стриарные дофаминовые терминалы отвечают за накопление, обратный захват и высвобождение дофамина.

При болезни Паркинсона, при которой происходит прогрессирующая дегенерация пресинаптических дофаминовых терминалов и снижается концентрация накопленного дофамина (содержание), уменьшается способность полосатого тела поддерживать длительный постоянный уровень этого медиатора. Активация дофаминовых рецепторов попадает в зависимость от степени периферической доступности дофаминергических агентов. Несмотря на относительно короткий период полувыведения леводопы вследствие колебаний ее концентрации в плазме, результатом ее действия является скорее пульсирующая, чем постоянная стимуляция дофаминовых рецепторов, которая приводит к многочисленным изменениям в базальных ганглиях, в частности к пластическим изменениям в геноме и экспрессии протеинов в шипастых средних нейронах полосатого тела. При нормальных условиях постоянная активация дофаминергических нейронов поддерживает стабильность работы нейрональной сети базальных ганглиев, а при болезни Паркинсона пульсирующая стимуляция стриарных дофаминовых рецепторов еще больше ухудшает уже нарушенную работу нейрональной сети, что приводит к аномальным паттернам вспышки нейронов и моторным осложнениям.

Таков современный взгляд на патогенез осложнений терапии болезни Паркинсона, исходя из которых основные усилия по оптимизации терапии направляются на поиск разумных схем поступления дофаминовых агентов в постоянном, а не пульсирующем режиме. Относительно леводопы это значит, что нужно как можно раннее применение методик, которые бы предотвращали пульсирующие стимуляции, снижали риск моторных осложнений и сохраняли чрезвычайную эффективность препарата в достижении симптоматического облегчения при болезни Паркинсона.

Заболевания Комментировать
+ 0 -