Ниже будут приведены краткие резюме 16ти (из 52 проанализированных семей) случаев ядерной шизофрении с учётом семейных особенностей течения болезни, типа наследования, синдромологии с акцентом, где это возможно, на те мозговые структуры, преимущественная дисфункция которых легла в основу данного психопатологического синдрома. Все пробанды были длительно госпитализированы в городской клинической психиатрической больнице, консультированы ведущими специалистами института психиатрии МЗ РСФСР, кафедры психиатрии ЦОЛИУВ неоднократно, причём никогда не было сомнений в диагнозе «шизофрения».
Семья № 1. Больны мать и трое детей. Тип наследования аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у всех: «ядерная шизофрения, шубообразное течение, форма близка к люцидной кататонии». Основные проявления болезни: негативизм, мутизм, смена кататонического ступора возбуждением; дереализация, сенестопатии, деперсонализация, слуховые галлюцинации, агрессивность; у пробанда наблюдались стереотипии движений и речи, дистония мышц с преобладанием экстрапирамидной ригидности, атетоидные позы, манерность, глубокий дефект личности. Первые отчётливые проявления заболевания у всех больных семьи примерно с 20летнего возраста; имело место злокачественное течение с исходом в глубокое слабоумие. Данный симптомокомплекс характерен для нарушений функций полосатого тела и структур переднего лимбическго мозга, префронтальной и премоторной лобной коры, базальной лобной и базальной височной коры, глубоких образований височных долей головного мозга.
Семья № 2. Больны мать и двое детей. Тип наследования аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у всех: «шизофрения, параноидная форма, шубообразно-прогредиентное течение». Средний возраст начала болезни 15 лет. У матери пробанда наблюдалось относительно благоприятное течение с сохранением трудоспособности. Основные проявления болезни у пробанда и сибса: делирантные состояния со слуховыми, зрительными и вестибулярными галлюцинациями, нарушениями проприоцепции; депрессия с аффектом страха. У всех больных наблюдались мышечная дистония, патологические пирамидные рефлексы. Эти случаи рассматривались как результат нарушения функций сенсорных ядер таламуса, глубоких образований височной доли, верхне- и средне-височных областей коры головного мозга, базальной височной коры.
Семья № 3. Больны мать и сын. Тип наследования вероятно аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у матери: «шизофрения, параноидная форма», у сына: «шизофрения, кататоническая форма». Средний возраст начала болезни — 18–19 лет. Основные проявления болезни: у обоих преобладают нарушения поведения в виде вспышек агрессии и гнева с гиперкинезами, возникающими на фоне постепенно нарастающей гипокинезии, эмоционального отупения, прогрессирующего снижения интеллекта и расторможенности инстинктов. Наблюдалась также мышечная дистония, сухожильная гиперрефлексия, патологические пирамидные рефлексы. Несмотря на различные диагнозы у больных выявлялся практически идентичный клинический синдром, который можно было рассматривать как результат нарушения функций переднего лимбического мозга, базальной области лобной коры и стриатума.
Семья № 4. Больны мать и две дочери. Тип наследования аутосомно- доминантный. Клинический диагноз у всех: «шизофрения параноидная, вялотекущая, с аффективными колебаниями». Средний возраст начала болезни 20 лет. Характерным было семейное своеобразие реакции на аминазин: у одной больной наблюдалось быстрое развитие паркинсонизма, у другой — гиперкинезов. Основные проявления болезни: аспонтанность и негативизм, отсутствие критики, снижение памяти, расторможенность инстинктов, вкусовые, обонятельные и слуховые галлюцинации с бредом воздействия и дезориентированностью, аффективные колебания с приступами страха; выявлялось повышение мышечного тонуса по смешанному (пирамидному и экстрапирамидному) типу, сухожильная гипер- или арефлексия, стереотипии движений, ожирение.
Данную синдромологию можно рассматривать как результат нарушения функций образований переднего лимбического мозга, префронтальной, премоторной и базальной лобной коры, сенсорных ядер таламуса.
Семья № 5. Больны 12 родственников по одной родительской линии пробанда. Тип наследования аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у пробанда — «циркулярная шизофрения», у других больных — «ипохондрическая депрессия», «шизофрения, бредовая форма», «шизофрения, параноидная форма». Начало в юношеском возрасте. Семье была свойственна вариабельность проявления болезни от неглубокой депрессии с ипохондрическими жалобами и сохранением трудоспособности до тяжёлых депрессивных состояний с суицидальным поведением или тяжёлого делирантного синдрома. Основные проявления болезни: навязчивые страхи (канцеро- и сифилофобия), тревожная депрессия с суицидальными тенденциями или суицидами, приступообразные состояния дереализации, обонятельные и слуховые галлюцинации, снестопатии, вегетативные нарушения (рвоты, позывы на дефекацию), расстройства сна, «вестибулярный синдром». Такая клиническая картина может соответствовать нарушению функций лимбико-ретикулярного комплекса, главным образом, образований височной доли, базальной височной коры, сенсорных таламических ядер.
Семья № 6. Больны 8 родственников пробанда по линии матери и сибс пробанда ДБ. Клинический диагноз у близнецов: «ранняя люцидная кататония». Начало болезни в юношеском возрасте. Тип наследования аутосомно-доминантный. Более тяжёлое проявление болезни у пробанда и его сибса возможно обусловлено близнецовостью, родовой травмой, применением массивных доз нейролептиков. Основные проявления болезни: прогрессирующее снижение интеллекта, эмоциональное оскудение, нарастание акинезии, сменяющиеся гиперкинезами хореоатетоидного типа, негативизм, расторможенность инстинктов, неопрятность. Наблюдалось повышение тонуса мышц по экстрапирамидному типу, стереотипии движений и речи, сухожильная гиперрефлексия, анизорефлексия, интенционный тремор. Клиническая картина сходна с таковой при хорее Гентингтона. У больных родственников наблюдались менее выраженные нарушения аффективно волевой сферы, снижение интеллекта и нарушения поведения. В данной семье наследуется нарушение функций стриатума, базальной, премоторной и префронтальной областей лобной коры.
Семья № 7. Больны два сибса от здоровых родителей. Тип наследования вероятно аутосомно-рецессивный. Клинический диагноз у обоих: «шубообразная шизофрения». Начало болезни в 14летнем возрасте. Болезнь сопровождалась экземой кожи лица и конечностей, усиливающейся после белковой пищи, аллергической реакцией на различные медикаменты. У одного из сибсов имел место туберкулёз лёгких и туберкулёзный гонит.
Основные психоневрологические проявления болезни: обонятельные, слуховые и вкусовые галлюцинации, сенестопатии с ощущением воздействия; прогрессирующее эмоциональное уплощение, приступы агрессии с тревогой или делириозным расстройством сознания; бессонница, постоянный слуховой галлюциноз; выявлялись мышечная гипотония, сухожильная гиперрефлексия, патологические пирамидные знаки, атетоидная поза кистей. Наиболее вероятно данный синдром является следствием нарушения функций сенсорных ядер таламуса, глубоких отделов височной коры, базальной височной коры, верхней височной области, извилины Гешля.
Семья № 8. Больны мать и двое детей. Тип наследования аутосомно доминантный. Клинический диагноз у пробанда и его сибса: «ядерная шизофрения, кататоно-гебефренная форма с наличием паранойяльного этапа, аффективные расстройства». Возраст начала болезни 21 год. Наблюдалось быстрое прогрессирование до глубокого дефекта личности к 30 годам, а также реакция на стеллазин в виде острого возникновения и быстрого прогрессирования паркинсонизма. У матери больных, которая не состояла на диспансерном психиатрическом учёте и не лечилась, наблюдался глубокий психический инфантилизм, снижение интеллекта, манерность и выраженная картина паркинсонизма. Основные проявления болезни у пробанда и сибса: приступы аффективного и двигательного возбуждения с расстройствами сознания, нарушения сна, депрессия с суицидальными мыслями на фоне нарастания интеллектуального дефекта и эмоционального оскудения. В поведении преобладали неопрятность, дурашливость. Кроме того, наблюдались дистония мышц на фоне скованности, стереотипии движений, манерность, атетоидный гиперкинез, сухожильная гиперрефлексия, патологические стопные рефлексы, тремор пальцев рук. В данном случае мы имеем дело с нарушением функций полосатого тела, базальной, префронтальной и премоторной областей лобной коры.
Семья № 9. Больны два сибса ДБ и три родственника по линии отца в двух поколениях. Тип наследования аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у сибсов: «шизофрения, шубообразная форма». Начало болезни в 10 лет. Вследствие ранней гибели отца пробанда нет подробных данных об особенностях его заболевания. Основные проявления болезни у сибсов: смена субдепрессивных состояний гипоманиакальными; фазы депрессии сопровождались желудочно-кишечными расстройствами; на фоне затяжной депрессии возникали суицидальные мысли, состояние дереализации и деперсонализации, анозогнозия; имели место тремор языка и пальцев, интенционный тремор, сухожильная гиперрефлексия, нистагм. В данном случае можно предположить нарушение функций образований лимбического мозга, включая глубинно-височные структуры.
Семья № 10. Больны мать и двое детей. Тип наследования аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у всех больных: «шизофрения с аффективными расстройствами циркуляторного типа». Начало болезни в 15–16летнем возрасте. Основные проявления: на фоне витальной депрессии с тревогой и фобиями наблюдались суицидальные тенденции, сенестопатии, симптомы дереализации; наблюдался тремор пальцев рук, сухожильная гиперрефлексия, патологические пирамидные стопные рефлексы. И в этой семье допускалось также нарушение функций лимбического мозга и глубинно-височных структур.
Семья № 11. Больны мать и двое детей. Тип наследования аутосомно-доминантный. Начало болезни в 20летнем возрасте. У матери больных выявлен грубый акинетико-ригидный синдром с пирамидной недостаточностью, снижение интеллекта, выраженный психический инфантилизм. У детей — генерализованные эпилептические судороги с прогрессирующим снижением интеллекта и уплощением эмоций, негативизмом и гипокинезией. Через 10 лет после начала болезни присоединились тягостные сенестопатии, яркие зрительные и слуховые галлюцинации, состояния дереализации. Наблюдались также — гипокинезия, дистония мышц с преобладанием экстрапирамидного тонуса, сухожильная гиперрефлексия и анизорефлексия, тремор пальцев рук, рефлексы орального автоматизма. В этой семье наиболее вероятно нарушение функций переднего лимбического мозга, сенсорных ядер таламуса.
Семья № 12. Больны мать и двое детей. Тип наследования аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у детей: «циркулярная шизофрения», «шизофрения, простая форма». Начало болезни в 33летнем возрасте. У матери больных психический дефект менее выражен (инфантилизм, замкнутость), но преобладала неврологическая симптоматика экстрапирамидного типа. У детей — на фоне мрачного настроения прогрессировали аутизм, апатия, снижение критики, расстройства сна, фобии, зрительные галлюцинации, интеллектуальное снижение и эмоциональное уплощение; в неврологическом статусе выявлялись грубые рефлексы орального автоматизма, скованность, повышение тонуса мышц по экстрапирамидному типу, сухожильная гиперрефлексия. В данном случае клинический синдром соответствовал поражению полосатого тела, медиобазальной, префронтальной и премоторной коры лобных областей.
Семья № 13. Больны два сибса пробанда, отец, дядя и бабушка по линии отца. Тип наследования аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у пробанда: «ядерная шизофрения, параноидная форма», у сибсов — «ядерная шизофрения, гебефренная форма». Начало болезни в 14летнем возрасте. Основные проявления болезни: обонятельные галлюцинации, гиперпатии, множество интероцептивных нарушений, постепенное присоединение зрительных и слуховых галлюцинаций с бредовой интерпретацией, а также развитие кататонических и гебефренных симптомов. У одного сибса болезнь сопровождалась ожирением и экзофтальмом, у двух других — прогрессирующей кахексией и экзофтальмом; у всех наблюдался горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом, гипер- и анизорефлексия, патологические пирамидные рефлексы, тремор пальцев и снижение слуха. Таким образом, в данной семье синдром вероятно обязан своим происхождением дисфункции сенсорных ядер таламуса, образований переднего лимбического мозга (стриатум, медиобазальная лобная кора) и глубоких височных его структур на фоне гормональной патологи невыявленного генеза.
Семья № 14. Больны мать и двое детей. Тип наследования аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у всех: «ядерная шизофрения, параноидная форма». Начало болезни в 20летнем возрасте. Основные проявления болезни: на фоне частой смены настроения со вспышками агрессии развились слуховые и обонятельные галлюцинации, нарушения схемы тела. Позднее присоединились элементы гебефренного поведения, нарастал интеллектуальный дефект и эмоциональное уплощение. Кроме того наблюдались дистония мышц с преобладанием экстрапирамидного тонуса, стереотипии движений, сухожильная гиперрефлексия, патологические пирамидные рефлексы, атетоидная поза кистей. Здесь синдром, по-видимому, соответствовал дисфункции сенсорных ядер таламуса, стриатума, миндалин, базальной и премоторной лобной коры.
Семья № 15. Больны 6 человек в пяти поколениях. Тип наследования аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у пробанда: «шизофрения, параноидная форма», у его сводного брата — «гипертоксическая шизофрения». Начало болезни в позднем детском возрасте. Основные проявления болезни: у пробанда неврозоподобная симптоматика с постепенным присоединением дереализационно-деперсонализационных расстройств с «философической интоксикацией», развитие острого психоза на приём нозинана и стеллазина; у сибса пробанда, леченного массивными дозами нейролептиков, преобладало состояние загруженности, суженности сознания, заторможенности, отсутствие контакта, на фоне чего через три года от начала болезни наступила смерть. У всех больных наблюдались пароксизмы агрессии, приступы абдоминальных болей (в связи с чем одной больной трижды проведена лапоротомия по поводу «острого живота»), непереносимость ряда лекарств (у одной больной наступила смерть после приёма барбитуратов в состоянии возбуждения). Исследование мочи на содержание дельта-аминолевулиновой кислоты дало атипичную положительную реакцию, что допускало возможность метаболического нарушения, близкого к наследственному дефекту обмена порфиринов. Таким образом, патологический процесс в этой семье наиболее соответствовал картине токсического поражения головного мозга на фоне гепатита.
Семья № 16. Больны мать и два сына. Тип наследования аутосомно-доминантный. Клинический диагноз у пробанда и всех больных — «параноидная шизофрения». Начало болезни в позднем возрасте. Основные проявления болезни: на фоне депрессивного настроения наблюдалось нарастание аутизма, присоединение симптомов деперсонализации, протопатического синдрома, пароксизмальных состояний экстаза с последующим истощением и чувством утраты своего «Я». Имела место выраженная мышечная гипотония, анизорефлексия, патологические пирамидные рефлексы. В этой семье синдром наиболее соответствовал поражению глубинно-височных образований лимбического мозга и возможно теменно-височной коры.
Итак, на примере этих 16ти семей, можно видеть, что даже тогда, когда анализ проведен только на клиническом уровне и когда речь идёт о ядерной шизофрении, то, вопервых, достаточно отчётливо выступает наследственная компонента (высокая частота поражения родственников первой степени родства по одной родительской линии), то есть преобладание аутосомно-доминантного типа наследования. Вовторых, также вполне определённо выявляется внутрисемейное сходство больных по основным клиническим проявлениям, на основе чего оказывается возможным выявление внутрисемейного синдрома болезни. Наконец, втретьих, в большинстве случаев представляется реальным, хотя бы в первом приближении предположить, нарушению функций каких именно структур головного мозга обязан своим происхождением данный психопатологический синдром.
Так, галлюцинаторно-параноидные синдромы, в основе которых лежат расстройства сенсорных функций, вероятно, связаны с нарушением функционирования сенсорных ядер лимбического мозга. В ряде случаев модальная специфичность галлюцинаций выступает очень ярко (слуховые или обонятельные, или нарушение протопатического чувства). В таких случаях правомерно предположение о заинтересованности соответствующих корковых анализаторов (височные, теменно-височные области коры головного мозга). В других случаях преобладают галлюцинации всех видов, сочетающиеся с расстройствами сознания (дереализация), памяти, аффектом страха, депрессией, или, наоборот, состоянием экстаза, гипомании. Такие нарушения эмоций больше отвечают дисфункции глубоких образований лимбико-ретикулярного комплекса.
Во многих случаях на первый план расстройств поведения выступает нарушение высшего уровня интеграции мозговой деятельности, а именно — в сфере организации движений и действий, состояния активности (приступы психомоторного возбуждения, дискоординации, а также — гиперкинезия или акинезия). Это состояние обычно сочетается с аффектом гнева, агрессии, сопровождается развитием эмоционального уплощения, снижением личности, нередко с гебефренными формами поведения. В основе такого состояния лежит разрушение способности к абстрактно-логическому мышлению, снижение интеллекта, критики, оценки ситуации, иначе говоря — распад контроля и программирования общего поведения, ориентировки, сознания. Можно видеть, что такие формы шизофрении, которые клинически оцениваются как «кататоно-гебефренные», «кататоно-параноидные», обязаны своим происхождением нарушению функций лимбического стриатума, медиобазальной, премоторной и префронтальной коры лобных областей головного мозга, или — переднего лимбического мозга. Характерно, что в основе параноидной симптоматики в таких случаях (в основе бредообразования) также лежит нарушение способности критически оценивать ситуацию, отношения, свою личность: это выражается в развитии разнообразных видов идей отношения к себе и окружающему.
Наконец, можно отметить, что внутрисемейное сходство по картине заболевания значительно возрастает, если сравнительную оценку производить не по формальному клиническому диагнозу, а учитывать выделенный внутрисемейный синдром, адресованный к предполагаемым, ответственным за его возникновение, структурам головного мозга, или, иначе говоря, — к «полям действия мутантных генов» на морфологическом уровне. Например, кататоническая шизофрения и гиперкинетический или акинетический синдромы, сочетающиеся с расстройствами в сфере интеллекта и эмоций, обнаруживаемые у родственников первой степени родства, представляют собой один синдром с точки зрения поля действия мутации (в данном случае — лимбический стриатум, премоторная кора лобных областей), хотя акценты клинического выражения их несколько различны. Такие различия в действии мутантного гена нередко лежат в основе так называемых «проскоков» в поколениях, наблюдаемых в родословных, когда носитель мутации не учитывается в качестве унаследовавшего мутантный ген на основании того, что его состояние не расценивалось как «психотическое».
Таким образом, низкие цифры отягощения психозами родственников первой степени родства частично объясняются вариабельной экспрессивностью гена, что приводит к своего рода статистическим артефактам. Однако, повторим, что в приведенной здесь небольшой выборке имели место ядерные формы шизофрении, которые вообще характеризуются более высокой проявляемостью у носителей мутаций и, следовательно, обнаруживают, как правило, более высокую семейную отягощённость, что мы и наблюдали в данном материале. Иначе обстоит дело в случае атипичной шизофрении, где вариабельность проявления мутаций (неполная пенетрантность гена), гораздо шире и, вероятно, чаще наблюдаются истинные проскоки в родословных, то есть действительно слабое, на пограничном уровне, проявление носительства мутации. Крупные выборки, обычно подвергаемые статистической оценке, характеризуются большим смешением разнообразных клинических типов болезни и значительно гетерогенны с любой точки зрения. Но и при этом, как мы видели на примере материалов Kallmann (1953) и Шахматовой-Павловой И. В. (1972) по морбидному риску родственников первой степени родства больных шизофренией, учёт пограничных расстройств поведения практически доводит соотношение расщепления «поражённых» и «здоровых» в первом поколении, до равного 1:1, то есть до соответствующего ожидаемому для аутосомно-доминантного типа наследования. Ценный детальный анализ неврологических проявлений у детей из группы высокого риска (дети от родителей больных шизофренией) проведен в работах А. В. Горюновой (1995); найденные отклонения предложены в качестве маркеров шизофрении в доманифестной стадии заболевания; их же можно использовать для оценки поля действия гена, для оценки межсемейного полиморфизма, если бы проводился генеалогический анализ этого материала.
