Влияние половых гормонов и нейротрансмиттеров на сексуальную функцию и поведение

Влияние половых гормонов и нейротрансмиттеров на сексуальную функцию и поведение

Сексуальность является комплексом биопсихосоциальных процессов. Поддержание соответствующей сексуальной активности регулируется системой, состоящей из: нервной системы, сосудистой системы, метаболических процессов и гормонов. Половые гормоны влияют на формирование соответствующего пола, как психического, так и соматического. Уровень тестостерона (Ts) имеет ключевое значение во время формирования половых различий – на эмбриональном уровне тестостерон определяет половые различия, строение и функции мозга.

Генетические факторы определяют уровень Ts и таким образом влияют на формирование половых органов и сексуального поведения. До настоящего времени половые гормоны связывались только с половыми органами и определенным полом. Эстрогены однозначно связывают с Евой, женщиной, а андрогены с Адамом – мужчиной. Тем временем сексуальная активность, как у мужчин, так и у женщин существенно связана в одинаковой мере, как с андрогенами, так и с эстрогенами. Однако половые стероиды образуются не только в половых железах и надпочечниках, но и в мозге. В мозге, в преоптической области и в области гипоталамуса, находятся как андрогеновые, так и эстрогеновые рецепторы, возбуждение которых инициирует сексуальную активность.

Половые гормоны и мужская сексуальность

Половые гормоны и мужская сексуальность

Андрогены играют ключевую роль в стимуляции и поддержании сексуальной функции у мужчин. Считается, что существование либидо тесно связано с Ts. В процессе старения мужчин уровень Ts снижается, что приводит к снижению сексуального влечения. Этот процесс может быть приостановлен и даже повернут в обратную сторону путем применения андрогенотерапии. Однако данные о роли Ts в мужской сексуальности нередко противоречивы. Известно, что кастрация (хирургическая или медикаментозная) приводит к импотенции, а с другой стороны, считается, что дефицит Ts имеет малое значение в возникновении нарушений эрекции и либидо. У мужчин, подвергшихся хирургической кастрации, не отмечается изменения сексуальной ориентации. У большинства сохраняется сексуальное возбуждение при одновременном снижении заинтересованности сексом и частоты испытываемых оргазмов. Применение гормональной заместительной терапии у мужчин, подвергшихся хирургической кастрации, у большинства из них приводило к восстановлению нормальной сексуальной функции и психосоциального состояния.

Снижение уровня Ts приводит к снижению либидо и потенции. При применении гормональной терапии у мужчин с гипогонадизмом, при значительном уровне Ts, приближенного к верхней границе нормы, появляются регулярные ночные эрекции. Одновременно с этим увеличивается количество спонтанных эрекций и сексуальная активность. Перед началом терапии у мужчин с гипогонадизмом отмечалось сниженное настроение, усиление депрессивного состояния, приступы раздражительности, общая усталость и неуверенность в различного рода ситуациях. Во время гормональной терапии значительно уменьшались все вышеперечисленные симптомы – в некоторых случаях оставались какие-либо проявления депрессии. По данным других авторов, либидо тесно связано с Ts, а гормональная заместительная терапия усиливает сексуальные мысли и значительно улучшает либидо.

У мужчин с гипогонадизмом гормональная заместительная терапия Ts дает существенный клинический эффект в сравнении с плацебо. У пациентов, принимающих такую терапию, отмечается значительное увеличение ночных и дневных эрекций, количество осуществляемых половых актов, мастурбаций и достигнутых оргазмов. Все чаще можно встретить публикации, подтверждающие тесную корреляцию между уровнями общего, биодоступного Ts и сексуaльной активностью; имеются документированные исследования, показывающие улучшение либидо и сексуальной функции в результате применения заместительной гормональной терапии.

Также известно, что большие дозы Ts, применяемые с целью контрацепции, приводят к возрастанию сексуального возбуждения. В исследованиях на животных показано, что половой диморфизм мозга грызунов является следствием влияния половых гормонов в эпигенезе. Данный эффект более выражен у самцов, чем у самок, а местом его действия является гипоталамус. Также доказано, что неправильная экспрессия генов в мозге женских эмбрионов крыс приводит к недостаточному развитию некоторых черт женского поведения, что доказывает генетическую обусловленность процесса маскулинизации мозга. Одновременно с этим показано, что Ts в значительной степени влияет на центральные нейроны, контролирующие репродуктивную функцию, а также влияет на периферические нейроны, ответственные за копулятивный акт. Доказано, что лютеолиберин (LHRH), помимо влияния на гонадотропины, действует как регулятор сексуального поведения у животных. В исследованиях с участием людей до настоящего времени подобной реакции на прием LHRH не выявлено. У мужчин андрогены играют важную роль в индукции поведения, соответствующего данному полу и чувства половой самоидентификации. Этот процесс является непосредственным результатом действия андрогеновых рецепторов и не зависит от конверсии Ts в эстрадиол (E-2).

Выявлена разница в андрогеновых рецепторах в области гипоталамуса у обоих полов. В целом, мужчины обладают более сильной иммунореактивностью андрогеновых рецепторов, чем женщины. Наиболее сильно это выражено в области сосцевидных тел в задней части гипоталамуса, а эти области мозга, как известно, связаны с познавательными процессами и сексуальным поведением. Половые различия в андрогеновых рецепторах обоих полов в сосцевидных телах связаны с уровнем андрогенов в организме, а не с сексуальной ориентацией или самоидентификацией с определенным полом. Также известно, что фактором, определяющим мужскую сексуальность, является не только уровень Ts в крови. Снижение уровня Ts у эугонадных мужчин приводит к уменьшению половой активности и ухудшению эрекции. Однако у части пациентов, подвергшихся кастрации по поводу рака простаты, сексуальная активность может сохраняться десятки месяцев. В физиологических условиях Ts под действием 5α редуктазы конвертируется в дигидротестостерон (DHT). Увеличение уровня DHT улучшает сексуальную функцию, не влияя существенно на размеры простаты. Результаты собственных исследований автора подтвердили то, что в поддержании соответствующего сексуального состояния у мужчин важную роль играет E-2. Это показано на мужчинах, получающих гормональную терапию.

Пациентам с андрогенодефицитом с терапевтической целью повышался уровень Ts. В процессе лечения отмечался одновременное увеличение уровня E-2 крови (в результате действия ароматазы). У некоторых пациентов уровень E-2 был даже выше установленной мужской нормы. С целью снижения уровня E-2 таким пациентам назначались препараты, блокирующие ароматазу. В результате такого лечения у мужчин с высоким уровнем Ts, входящими в верхние границы нормы при низком уровне E-2 произошла полная утрата либидо. Одновременно с этим у них наблюдалось значительное ухудшение эрекции вплоть до ее полного исчезновения. Все эти симптомы устранялись отменой препаратов, блокирующих ароматазу, в результате чего уровень Е-2 вновь становился высоким. Некоторые авторы считают, что в процессах активации мужского полового поведения главную роль играет конверсия Ts в E-2 на уровне мозга, а влияние самого Ts не столь существенно. По мнению автора, данный взгляд является слишком односторонним в отношении оценки влияния обоих гормонов на нашу сексуальность.

Дефицит ароматазы, приводящий к крайне низким уровням E-2, может играть роль в сексуальной активности мужчин, не влияя одновременно на мужскую половую идентификацию и сексуальную ориентацию. У пациентов с врожденным дефицитом ароматазы при заместительной терапии малыми дозами E-2 (и только в этом случае), отмечались существенные изменения в сексуальном поведении. При приеме E-2 возрастала частота половых контактов, мастурбаций и эротических фантазий. У мужчин с неалкогольными заболеваниями печени отмечено статистически значимые как снижение свободного и общего Ts, так и нарушения сексуальной функции. Возрастающее злоупотребление алкоголем среди подростков становится главной проблемой в промышленных странах, где около 35% алкоголиков младше 16 лет. У таких людей отмечено изменение личности. Отмечены изменения в уровнях пролактина (PRL), АКТГ (ACTH), кортизола и Ts.

В зависимости от пола отмечено: у юношей – снижение уровня Ts, у девушек – увеличение уровня Ts. ACTH и PRL дополнительно коррелировали с кортизолом, что показывает, что PRL и ACTH способны синергично стимулировать продукцию надпочечниковых андрогенов. У мужчин происходит снижение уровня Ts и увеличение уровня бетаэндорфинов, что показывает, что изменения личности, связанные со злоупотреблением алкоголем, могут иметь тормозящий эффект на синтез Ts в тестикулах, контролируемый, по-видимому, бетаэндорфинами. Вышеупомянутые гормоны участвуют в развитии вторичных половых признаков, а также в установлении соответствующих осей мозггонады и надпочечники в процессе полового созревания. Деструктивный эффект алкогольной зависимости должен широко пропагандироваться как среди молодежи, так и среди людей, за них ответственных.

Половые гормоны и женская сексуальность

Половые гормоны и женская сексуальность

Как ежедневная клиническая практика, так и научные исследования показывают, что сексуальные нарушения у женщин встречаются довольно часто (30-50%) и зависят от возраста. На женскую сексуальность влияет множество факторов, как анатомических, так и функциональных, среди которых – эндогенные гормоны, такие как: эстрогены, Ts, дегидроэпиандростерона сульфат (DHEA-S), прогестерон, пролактин, окситоцин и глюкокортикостероиды. У женщин так же, как у мужчин, дефицит гормонов приводит к депрессивному состоянию, что дополнительно накладывается на сексуальные дисфункции.

Как было показано выше, у мужчин E-2, образующийся в результате ароматизации Ts, является одним из главных двигателей сексуальности. Но у женщин уровень E-2 выше, чем у мужчин, и действие E-2 не приносит проблем. И так же, как мужчинам необходим основной женский гормон – E-2, так и женщинам для поддержания их сексуальности необходим главный мужской гормон – Ts. Заместительная терапия Ts положительным образом влияет на сексуальную функцию у женщин и применяется как дополнение в лечении сексуальных нарушений у женщин в менопаузе. У женщин андрогенотерапия значительно улучшает сексуальные реакции, усиливает сексуальное желание, ослабляемое внешними факторами. В процессе терапии следует, однако, контролировать жирность кожи лица, возможность появления акне, гирсутизма, а также облысения.

Даже в группе женщин в возрасте 60-70 лет показано, что повышение уровня Ts связано с увеличением у них сексуального желания. Тот взгляд, что нарушение сексуальной функции у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом связано с уровнем Ts, основывается на данных двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования. Показано, что одна доза Ts под язык усиливает ощущения в области влагалища, а также усиливает сексуальное возбуждение во время визуальной эротической стимуляции. Эффект действия Ts появляется с некоторым запозданием, но является сильным и существует статистически значимая связь между уровнем Ts и возрастанием сексуального возбуждения, а также субъективными ощущениями в области наружных половых органов, увеличением ощущений в области влагалища, усилением чувства сексуального удовлетворения после полового контакта.

Такое увеличение ощущений со стороны половых органов может дополнительно усиливать сексуальное желание. У женщин возникновение эротических мыслей коррелирует с необходимостью осуществления половых актов. Однако с возрастом частота мастурбации снижается. В исследованиях связи между эндокринными параметрами и сексуальным поведением выявлена дополнительная корреляция между чувством сексуального желания и уровнями свободного Ts и DHT. У женщин в период предменопаузы яичники продуцируют около половины Ts крови. После оперативного удаления обоих яичников множеством женщин высказываются жалобы на нарушения половой жизни, несмотря на прием заместительной эстрогенотерапии. После назначения им Ts в трансдермальной форме отмечалось улучшение сексуальной функции и общего состояния. У женщин в постменопаузе либо после хирургической кастрации заместительная терапия андрогенами значительно улучшает сексуальное желание и увеличивает последующее чувство удовлетворения. Такое лечение, однако, может частично ослабить положительное действие эстрогенов на реактивность мозговых сосудов и липидный профиль.

Существует мнение, что в будущем необходимо проведение интенсивных исследований с целью дальнейшего выяснения данной проблемы. В физиологических условиях у женщин наблюдается наибольший уровень Ts в середине цикла. Возможно, таким образом, природа влияет на женскую сексуальность – увеличивает либидо и половое возбуждение, что впоследствии должно приводить к осуществлению полового акта, а практически – служить продолжению рода. Необходимо помнить, что в фазе овуляции у женщин наблюдается наибольший уровень E-2, что также может иметь влияние на их сексуальность. До настоящего времени отмечается недостаток данных для однозначного объяснения данного явления.

Согласно новейшим разработкам, андрогены обладают значительным влиянием на женскую сексуальность, а снижение либидо прямо пропорциональногормональному дефициту, который имеется у женщин в сравнении с группой контроля того же возраста, но с более высоким уровнем андрогенов. Другие исследователи связывают женскую сексуальность не столько с самим уровнем Ts, сколько с уровнем DHEA-S. Однако не все убеждены в том, что существует комплекс дефицита андрогенов у женщин, влияющий на их сексуальность, и взывают к проведению дальнейших исследований. Вместе с тем, обращается внимание на возможность существования различных осложнений в результате применения заместительной гормональной терапии у женщин.

Половые гормоны и нарушения эрекции

Половые гормоны и нарушения эрекции

Ts является основным половым гормоном, влияющим как на процессы, происходящие в ЦНС, так и на физиологию и фармакологию эрекции. Он необходим как для существования нормального либидо, так и для возникновения спонтанной эрекции и нормального механизма эякуляции. Гипогонадизм, нарастающий с возрастом, связан со снижением сексуального интереса и ухудшением качества эрекции. Это состояние может быть скорректировано назначением Ts. Терапевтический ответ касается как центрального, так и периферического действия андрогенов. Помимо этого, проблема связи между уровнем Ts и нарушением эрекции еще долго будет оставаться предметом споров.

Известно, что эрекция полового члена зависит от сигналов со стороны ЦНС. В исследованиях с использованием метода магнитного резонанса, выявляющего изменения в обеспечении крови кислородом, показано, что у пациентов с гипогонадизмом активность мозга в процессе просмотра эротического фильма более низка в сравнении с мужчинами, имеющими нормальный уровень Ts. Также показано, что этот дефект может быть нивелирован при применении гормональной заместительной терапии Ts. Ts через свое действие, как на ткань мозга, так и на фармакологические и физиологические процессы, влияет также на механизмы эрекции. Однако, этому механизму приписывается небольшая роль.

До настоящего времени считалось, что дефицит Ts является причиной нарушений эрекции приблизительно у 4% мужчин в возрасте до 50 лет и около 9% мужчин в возрасте после 50. Автор считает, что эти данные сильно занижены, и основываются на неправильных критериях оценки эугонадного статуса. Тут необходимо особо подчеркнуть, что о проблеме гипогонадизма и сопутствующем ему явлении нарушения эрекции принято говорить только у стареющих мужчин, в возрасте более 65 лет. При этом принимается мнение, что полный или частичный дефицит Ts и его метаболитов у взрослых мужчин следует рассматривать в отношении индивидуальных потребностей данного пациента в соответствии с его возрастом.

По данному поводу не существует однозначного мнения относительно того, опираться ли на клинический статус или на результаты лабораторного исследования. До недавнего времени существовали большие различия в отношении границы уровня Ts, ниже которой ставится диагноз гипогонадизма. Считалось, что дефицит Ts имеется тогда, когда его уровень опускается ниже 8,67 nmol/l, 10,40 nmol/l, и даже 12,12 nmol/l. В настоящее время нормы каждый раз изменяются. В 2002 году в соответствии с рекомендациями ISSAM (Internationale Socjety of the Study of the Aging Male) было принято, что диагноз гипогонадизма у мужчин в возрасте старше 50 лет устанавливается в том случае, если уровень Ts составляет менее 11 nmol/l.

Таким образом, мужчины в возрасте 50 и 80 лет имеют одинаковую нижнюю границу нормы тестостерона. Дефицит Ts является величиной относительной, а не безусловной. Уровень Ts следовало бы сравнивать с его уровнем в возрасте около 30 лет, когда у данного мужчины уровень Ts наиболее высок. И только тогда можно было бы оценить фактический, индивидуально обозначенный дефицит Ts. До настоящего времени считается, что после 50го года жизни уровень Ts снижается примерно на 1% в год. А что происходит в период от 30 до 50 лет? В этом же возрастном периоде у женщин отмечаются значительные изменения в уровне половых гормонов. То, что норма уровня Ts является сугубо индивидуальной, подтверждает тот факт, что разброс его референтных значений превышает 400%. Одним из способов индивидуальной оценки дефицита Ts является применение индекса андропаузы, сравнивающего уровень Ts в отношении к уровню LH.

В соответствии с использованием этого показателя в собственном материале (800 пациентов), было показано, что гипогонадизм отмечается у 40% пациентов в возрасте до 50 лет, у 55% пациентов в возрасте 50-60 лет и у 77% мужчин в возрасте старше 70 лет. Применение гормональной терапии у таких пациентов позволяет значительно улучшить либидо и потенцию без применения какого-либо дополнительного лечения. Все вышеописанные данные касаются уровня общего Ts. При принятии уровня общего Ts в качестве критерия оценки андрогенодефицита, гипогонадизм выявляется лишь у 70% мужчин в возрасте до 60 лет. А ведь не уровень общего Ts, а именно уровень биодоступного Ts имеет существенное клиническое значение. Если за критерий оценки андрогенодефицита принять уровень биодоступного Ts, то оказывается, что 70% мужчин в возрасте старше 60 лет страдают гипогонадизмом. Другие авторы также согласны с тем, что существует тесная связь между уровнем биодоступного Ts и сексуальной активностью. Основываясь на таких критериях, существует удивительная зависимость между частотой выявления гипогонадизма и частотой случаев нарушений эрекции.

В соответствии с данными Massachusetts Male Aging Study, при исследовании 1290 мужчин показано, что нарушения эрекции выявляются у 40% мужчин в 40летнем возрасте, у 48% 50летних мужчин, у 57% 60летних и у 67% 70летних мужчин. При анализе материала автора было выявлено, что гипогонадизм и лабораторные показания к заместительной гормональной терапии (HRT) у мужчин пропорциональны возрасту. В возрасте 40-49 лет дефицит Ts обнаруживается у 40,6% исследуемых, в возрастной группе 50-59 лет – 55,3%, а в возрасте 60-69 лет дефицит Ts имеется у 73,2% мужчин. Применение HRT у таких мужчин значительно улучшает либидо и потенцию. Новейшие данные свидетельствуют о том, что дефицит Ts проявляется двумя основными клиническими признаками: утратой либидо и нарушением эрекции. Сопоставление вышеописанных данных указывает на тесную корреляцию между уровнем Ts (главным образом, биодоступного) и сексуальной функцией мужчины. Эти данные подтверждаются исследованиями других авторов, которые утверждают, что у взрослых мужчин Ts играет роль в поддержании сексуальных функций и поведения. Гипогонадизм оказывает значительный негативный эффект на сексуальные функции и поведение, но это можно предотвратить либо лечить с положительным эффектом с помощью заместительной гормональной терапии.

Весьма существенно то, что показанием к HRT является сам факт наличия нарушений эрекции, а не уровень Ts. Ts, через влияние на активность аргиназы, индуцирует в эндотелии сосудов синтез оксида азота, что непосредственно влияет на механизм эрекции. Это приводит к открытию сосудистого русла, облегчает приток крови к пещеристым телам и стимулирует эрекцию. Этот же механизм воспроизводится при применении ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (PDE-5). Ts также оказывает существенное влияние на потенцию через действие на состояние гладких мышц пещеристых тел полового члена. У молодых мужчин, без дефицита Ts, соотношение мышечной части к строме в пещеристых телах составляет 1:1. Длительно существующий гипогонадизм приводит к тому, что соотношение мышечных элементов и соединительной ткани изменяется до 1:5, и, таким образом, практически доходит до атрофии гладкомышечной части пещеристых тел и замещения соединительной тканью пещеристых тел полового члена. Это приводит к необратимой импотенции, а назначение ингибиторов PDE-5 таким пациентам практически неэффективно.

Другие авторы подчеркивают, что для эффективного действия ингибиторов PDE-5 необходим соответствующий уровень андрогенов, который, с одной стороны, усиливает эффективность ингибиторов PDE-5 и одновременно с этим является необходимым в правильной работе механизма, препятствующего оттоку венозной крови из пещеристых тел полового члена. Тут возникает сложный вопрос: что должно быть первым шагом в профилактике и лечении нарушений эрекции? Если дефицит Ts приводит к разрастанию соединительной ткани полового члена, атрофии гладкомышечных волокон и повреждению механизмов, блокирующих отток крови из пещеристых тел, то на что будут действовать ингибиторы PDE-5? Как сказано выше, дефицит Ts тесно связан со снижением либидо. А когда либидо снижено, то эффективность ингибиторов PDE 5 также ограничена. В этом ситуации логическим решением, как профилактическим, так и лечебным является поддержание соответствующего уровня Ts. Это мнение разделяют и другие авторы, которые использовали андрогенотерапию в качестве первого шага в лечении гипогонадных пациентов с нарушением эрекции и/или снижением либидо.

Дополнительным аргументом для применения такой тактики является тот факт, что у пациентов, принимающих ингибиторы PDE5, подъем уровня Ts улучшает открытие сосудистого русла полового члена, что улучшает эффективность терапии ингибиторами. Давно известно, что присоединяющийся диагноз сахарного диабета усиливает проблему нарушения эрекции. При этом считалось, что сахарный диабет приводит к снижению уровня Ts. А между тем, все складывается абсолютно противоположно. Именно дефицит Ts, путем уменьшения потребления глюкозы в результате уменьшения тканевого анаболизма приводит к сахарному диабету. Снижение уровня Ts в результате орхиэктомии приводит к нарушению толерантности к глюкозе. Практически это приводит к внезапному увеличению уровня инсулина, что является следствием нарушения углеводного обмена.

Наблюдение собственных пациентов автора также подтверждают существование данного механизма. Подъем уровня Ts значительно улучшает толерантность к глюкозе – одновременно при этом снижается уровень гликированного гемоглобина и инсулина. Таким образом, Ts может влиять на сексуальную функцию как в данный момент, так и через метаболические изменения, приводящие к сосудистым изменениям, действуя со значительным запозданием, вплоть до нескольких лет, приводя к нарушению эрекции. Помимо представленных выше фактов, показывающих существование корреляции между уровнем Ts и нарушением эрекции, в литературе можно встретить утверждение о том, что связь между дефицитом андрогенов и сексуальной функцией все еще остается мало понятной. Взгляды на роль Ts в нарушении эрекции бывают настолько противоречивыми, что даже сам препарат Ts, применяемый в лечении нарушений эрекции, оценивается одним из авторов как весьма эффективный, в то время как другим автором его эффективность приравнивается к плацебо.

Нейротрансмиттеры и их влияние на сексуальную Функцию

Как показано выше, существует корреляция между сексуальностью и половыми гормонами. Однако проблема не ограничена исключительно гормонами. Они лишь являются частью механизма. Другим важным фактором, поддерживающим нашу сексуальность, являются нейротрансмиттеры. И только они в состоянии быстро и эффективно изменить наше сексуальное настроение. Гормоны являются слишком медленным компонентом для реакций такого рода. Время синтеза гормонов, начиная от момента возбуждения гипоталамуса, затем – гипофиза, синтеза LH, а затем гормонов в гонадах исчисляется часами.

Тем временем реакция на эротические стимулы, такая как наступление эрекции или увлажнение влагалища, происходит во временной период, соответствующий секундам или минутам. Таким образом, этот механизм не может быть основан только лишь на увеличении уровня гормонов в крови, поскольку этот процесс происходит слишком долго. Процессами сексуального возбуждения на уровне ЦНС управляют нейротрансмиттеры. Одним из большого количества нейротрансмиттеров в ЦНС, имеющих влияние на инициацию эрекции, является дофамин (DA). Возбуждающие мужчину стимулы, исходящие от возбужденной женщины и/или сам половой акт, приводят к высвобождению дофамина (DA) в как минимум трех областях мозга – в полосатом теле и черной субстанции, в среднелимбической системе и в срединной преоптической области (medial preoptic area -MPOA). Полосатое тело и черная субстанция способствуют соматомоторной активности; среднелимбическая система служит количественной мерой мотиваций; MPOA концентрирует мотивации именно на сексуальных целях, увеличивает эффективность и частоту производимых половых актов, а также координирует генитальные движения.

Предшествующее (но не обязательно одновременное) наличие Ts способствует высвобождению DA в MPOA как в начальной фазе, так и в фазе реакции на женщину. Одним из механизмов, благодаря которому происходит увеличение высвобождения DA, является увеличение синтеза оксида азота, в то время как оксид азота усиливает высвобождение DA. Весь этот механизм дополнительно стимулируется Ts, который усиливает продукцию DA. Ts, таким образом, является фактором, способствующим как продукции DA, так и оксида азота. Существуют и другой механизм, влияющий на нашу сексуальность, основанный на взаимосвязи между Ts, E-2 и DA. Ts конвертируется в E-2, а он далее преобразуется в дигидроксиэстрадиол, который повышает степень возбуждения дофаминовых рецепторов в мозге.

Таким образом, Ts обладает разнонаправленным действием, улучшающим нашу сексуальность. У женщин «начальная» гормональная подготовка (подъем уровня Ts) может одновременно поднять уровень высвобождаемого в мозге DA, а сам половой акт может в дальнейшем повысить уровень DA. В исследованиях на животных показано, что DA обладает существенным влиянием на уровень Ts периферической крови. Введение DA в область третьего желудочка приводит к двукратному возрастанию уровня Ts в периферической крови. Вышеприведенные факты однозначно показывают, что управление сексуальными основами зависит от многих факторов и происходит в различных частях организма. Помимо факторов, возбуждающих сексуальность, существуют также и факторы, ее снижающие или окончательно блокирующие.

Так же, как DA приводит к осуществлению полового акта, так и серотонин (5-HT) блокирует желание его осуществления. 5-HT высвобождается в лимбической системе во время эякуляции. Повышение уровня 5-HT в лимбической системе путем микроинъекций селективного ингибитора обратного захвата серотонина Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) увеличивает продолжительность периода от начала полового акта до эякуляции. Этот механизм используется в лечении пациентов с преждевременной эякуляцией, которым с терапевтической целью назначаются SSRI. Однако серотонин, задерживая наступление эякуляции, одновременно влияет на задержку наступления оргазма. Эти данные могут, по крайней мере, частично объяснить снижение либидо и аноргазмию у людей, принимающих антидепрессанты, в состав которых входит SSRI. Количество осложнений в области сексуальных функций у пациентов, принимающих SSRI, доходит до 9%. Механизм, по которому 5-HT в лимбической системе снижает сексуальную мотивацию (т.е. увеличивает период до начала полового акта), может иметь в своей основе уменьшение высвобождения DA в главной области среднелимбической системы.

Таким образом, взаимопротивоположные изменения в высвобождении DA и 5-HT в различных областях мозга могут соответствующим образом влиять на желание осуществления полового акта либо на чувство сексуального насыщения. Как у мужчин, так и у женщин, сексуальное возбуждение можно также рассматривать с точки зрения гемодинамических процессов, генерируемых катехоламинами. Сексуальное возбуждение у женщин связано с притоком артериальной крови, скоординированным с релаксацией гладких мышц клитора. У мужчин этот механизм аналогичен и приводит к повышению притока крови к гладким мышцам пещеристых тел полового члена, которые также подвергаются диастолическому расслаблению. Однако то, что в процессе полового контакта происходит «ниже пояса», контролируется и координируется областью, расположенной между ушами. Сам момент достижения оргазма надлежит рассматривать в категориях психобиологических, так же, как изменения, происходящие в области половых органов, а также во всем организме человека (принимая во внимание различные эмоции и ощущения) в момент наивысшего сексуального наслаждения.

В момент достижения оргазма происходит изменение сознания, вначале только в связи с «генитальными» стимулами, а впоследствии также со стимулами, охватывающими весь организм. Существенное влияние на сексуальность у обоих полов оказывает пролактин. Хотя механизм его действия недостаточно изучен, известно, что это гормон участвует в обходных механизмах контроля действующий на уровне механизма обратной связи с центральными отделами мозга. Гиперпролактинемия, являющаяся редким явлением, приводит к снижению либидо, ослаблению сексуальной активности, продлению времени достижения возбуждения и оргазма. Пролактин может различными путями влиять на мужскую сексуальность. В минуты оргазма происходит пролонгированное увеличение уровня пролактина, что кратковременным образом влияет на деятельность нервной системы, снижая сексуальную активность.

Однако пролактин может оказывать и долговременное действие. Пролактин является важным гормоном в контроле высвобождения LH, через что влияет на синтез половых гормонов, а это постоянно влияет на сексуальность. Чрезмерно большой уровень пролактина через длительное подавление секреции LH может приводить к инволюции тестикул и импотенции. Повторяющийся стресс приводит у обоих полов к возрастанию продукции пролактина. Это приводит, с одной стороны, к снижению фертильности, с другой – к уменьшению продукции Ts. У пациентов с доброкачественной опухолью гипофиза (пролактиномой) происходит сильное снижение уровня Ts. Одним из методов лечения гиперпролактинемии является назначение бромокриптина, который снижает уровень пролактина, и одновременно повышает уровень Ts. Бромокриптин, применяетмый в гормональной терапии у женщин, путем повышения уровня Ts действует как афродизиак.

Сексуальная патология на гормональном уровне

Решения, принимаемые человеком, являются, чаще всего, эффектом мыслительного процесса. Однако, если на процесс принятия решения влияют эмоции, чувства или, наконец, инстинкты, обусловливаемые гормонами или нейротрансмиттерами, то случается так, что наше логическое мышление отодвигается на задний план факторами, имеющими более сильное влияние на наше поведение.

Это выражается в форме половых извращений, число которых значительно возросло в последнее время. Способами лечения таких состояний являются: хирургическая кастрация, психотерапия и фармакотерапия. В настоящее время в лечении половых извращений (педофилия, эксгибиционизм и вуайеризм) наиболее многообещающей методикой является фармакологическая кастрация в сочетании с психотерапией. Применение фармакологической андрогеновой блокады, помимо значительного подавления эксгибиционистского поведения, существенно снижает объем сексуальный фантазий и действий, особенно мастурбаций, не давая при этом существенных побочных эффектов.

Снижение уровня Ts путем применения аналогов LHRH приводит к значительному снижению девиативного поведения и сексуальной заинтересованности у пациентов, страдающих половыми извращениями. Аналоги LHRH, блокируя синтез Ts в тестикулах (через блокаду выделения LH в гипофизе), используются в лечении мужчин с половыми извращениями (педофилия и садизм) в сочетании с патологической сексуальной гипервозбудимостью. Произведение у таких мужчин фармакологической кастрации приводит к уменьшению агрессивного сексуального поведения, значительно снижает количество эрекций и эякуляций, уменьшает частоту мастурбаций, сексуальной девиативной гипервозбудимости и эротических фантазий. Сексуальные нарушения, связанные с нарушениями в области действия гормонов и нейротрансмиттеров, происходят не только у мужчин.

В последних исследованиях, проводимых Brocka и Laumann показано, что сексуальные нарушения чаще выявляются у женщин (43%), чем у мужчин (31%). Это касается также уменьшения сексуальной заинтересованности (женщины – 34%, мужчины – 18%) и недостаточности сексуального удовлетворения после полового контакта (женщины 19%, мужчины 11%). Сексуальные нарушения у женщин являются сложным нервнососудистым явлением, происходящим под влиянием психологического состояния и гормональных изменений.

Гормональная заместительная терапия и ее влияние на сексуальность

Как упоминалось во вступлении, гормоны являются интегральной частью системы, обеспечивающей соответствующее сексуальное функционирование. Однако, кроме непосредственного влияния половых гормонов на нашу сексуальность, они же обладают достаточно сильным влиянием на остальные «огнива» этой системы – на метаболические процессы, и играют существенную протекторную роль для центральной нервной системы. Корреляции между уровнем Ts и существованием сахарного диабета описаны выше, включая причины нарушения эрекции. Снижение тканевого метаболизма в результате дефицита Ts у пожилых мужчин приводит к нарастанию внутреннего ожирения.

В физиологических условиях у мужчин Ts ароматизируется в E-2. У мужчин с ожирением этот процесс еще более усилен, поскольку процесс конверсии происходит в адипоцитах. Повышение уровня E-2 приводит к торможению продукции Ts, которого и так мало у пожилых мужчин, как на уровне гипоталамуса, так и гипофиза. В отличие от внезапного спада уровня E-2 у женщин в период менопаузы, процесс старения мужчин происходит постепенно и подвергается количественным индивидуальным изменениям. В процессе старения существенной проблемой физического благосостояния каждого мужчины становится факт функциональных изменений и уменьшение количества клеток Лейдига. Кроме того, происходит ослабление механизма обратной связи между гипофизом и тестикулами при одновременном снижении ритмического выделения Ts. Возрастает уровень LH и FSH и одновременно снижается уровень биодоступных половых гормонов. Возрастающее с возрастом снижение уровня Ts связано со снижением жизненной энергии, уменьшением мышечной массы и силы, оскудением полового оволосения и снижением либидо. Такое уменьшение уровня андрогенов и следующие из этого вышеперечисленные последствия объясняют цель заместительной гормональной терапии. Заместительная андрогенотерапия показана в основном мужчинам с гипогонадизмом, у которых дефицит Ts является одновременно причиной сексуальных нарушений и депрессии.

Выделение момента, в который следует начинать заместительную гормональную терапию, является затруднительным. Известно, что дефицит андрогенов происходит уже в 4 декаде жизни мужчины, приводя к изменению жизненных основ, в том числе и сексуальных. Однако этот факт практически не принимается во внимание. Об этом свидетельствует утверждение из руководства по Андрологии, изданном недавно PZWL– там можно найти драматичное утверждение: «Климактерий не означает старость. Необходимо понимать его как переходное, патологическое состояние, составляющее часть андрологии. Этот раздел медицины занимается проведением исследований и лечением нарушений потенции, контрацепцией и другими нарушениями на сексуальной почве. Периодом, соответствующим старению и всеми связанными с ним проблемами на биологическом, медицинском и социальном уровне занимается отдельный раздел медицины, геронтология».

То есть терапия в момент наступления гормонального дефицита не начинается, а проблема начинает быть предметом заинтересованности геронтологов в старческом возрасте, когда по причине произошедших анатомических изменений уже немного можно изменить. Оставим это без комментариев. В диагностике гипогонадизма необходимо принимать во внимание, как результаты лабораторных исследований, так и клиническое состояние пациента. Применение заместительной андрогенотерапии у пациентов с вторичным гипогонадизмом, явившимся результатом процесса старения, позволяет поддержать и даже вернуть утраченную сексуальную функцию и хорошее настроение. Также следует подчеркнуть, что злоупотребление Ts может привести к образованию гедонистических тенденций. У женщин сигналом, побуждающим или даже заставляющим начать гормональную терапию, является нарушение менструального цикла. У мужчин не отмечается таких выраженных, как у женщин, внешних проявлений гормональных нарушений. Дополнительно необходимо учитывать тот факт, что мужчина не любит быть обследуемым. Его образ мышления не позволяет ему допустить возможности, что с ним может происходить что-либо нехорошее.

Он – мачо, самец предводитель стада, всегда здоров, полон сил и не видит необходимости в каких-либо обследованиях. Кроме того, у него существует паническая мысль о том, что в результате такого исследования будет выявлено какое-либо нарушение, которое будет свидетельствовать о том, что время его превосходства прошло. Если прибавить к этому возможность обнаружения в процессе исследования злокачественного заболевания – мысль, которой он не допускает – а, кроме того, надеется, что его это наверняка не касается, то шанс на проведение исследования у таким образом психологически настроенного человека стремится к нулю. Такого «настоящего мужчину» на исследования привозит машина скорой помощи при первом инфаркте. Чаще всего инфаркты у мужчин случаются в том возрасте, когда у женщин прекращается менструальная функция. Тут важно то, чему часто просто не уделяется внимания – ишемическая болезнь сердца, как и инфаркт миокарда, тесно связаны с половыми гормонами, которые играют существенную защитную роль для сердечнососудистой системы.

Доказано, безо всяких сомнений, что терапия Ts у мужчин с ишемической болезнью сердца снижает инциденты недостаточного кровоснабжения сердца, возникающие в результате физического напряжения. Инфаркт у мужчины в возрасте, вызванный сосудистомоторным нарушениями на фоне внезапного гормонального дефицита, часто является обширным, и даже смертельным. Тут встает очередной вопрос: стоит ли бояться гормональной терапии? Даже если в процессе гормонального лечения выявляется существование новообразования, например, рака простаты, то уролог не опасается этого заболевания, так как в начальной стадии выявления данная болезнь поддается успешному лечению, вплоть до большого шанса на полное излечение. А что остается делать в момент проявления кардиологических причин – для врача уже ничего, ни один врач не вернет такому мужчине ни здоровья, ни жизни. Тут необходимо подчеркнуть тот факт, что по кардиологическим причинам умирает в 3 раза больше людей, чем от всех вместе взятых опухолевых образований. Наибольшим тормозом в применении гормональной терапии у мужчин до настоящего времени были опасения рака простаты. В 1974 году Mostofi показал, что нет ни одной причины тому, чтобы считать, что Ts вызывает рак простаты или какой-нибудь иной рак. До настоящего времени это никем не опровергнуто.

Это только подтверждается очередными публикациями различных авторов, которые утверждают, что не существует данных либо ничто не указывает на то, что Ts вызывает рак простаты либо переход субклинического состояния рака в клиническое. Вместе с тем известно, что наиболее злокачественные формы рака выявляются у мужчин с наибольшим дефицитом Ts. Новейшие работы однозначно подчеркивают, и в настоящее время среди большинства из них существует согласие, что применение Ts не влияет негативно на простату у мужчин, у которых нет рака простатыи не вызывает рак простаты. Эксперты в области гормональной терапии утверждают, что недавняя тревога, касающаяся применения гормонов у женщин в постменопаузе не относится к андрогенотерапии у пожилых мужчин. Результаты собственных исследований однозначно показывают, что длительная гормональная терапия не только не вызывает рак простаты, но и уменьшает клинические проявления, вызванные увеличением простаты. Одновременно с этим во время 36 месяцев наблюдения пациентов, принимающих гормональную терапию, отмечено было снижение у них уровня PSA на 27%. Ts, который издавна был поводом наших опасений, сегодня является предметом надежды. Доводами наших сомнений относительно корреляции между гормонами и раком простаты пусть станут статьи, которые недавно были опубликованы в ведущем периодическом урологическом издании: «Профилактика рака простаты с помощью андрогенов: экспериментальный парадокс или клиническая реальность».

Стоит ли в свете вышеперечисленных фактов бояться применения Ts, рака простаты, который не вызван гормональной заместительной терапией, который к тому же при настоящем состоянии медицинских знаний можно успешно лечить, или смертельного инфаркта, являющегося следствием андрогенодефицита? Гормональная заместительная терапия у женщин, применяемая десятки лет, переживает сейчас трудный период – ее применение ограничено по причине выявленных побочных эффектов. Известно, однако, что гормональное лечение приносит огромную пользу в плане физического и психического состояния, повышения либидо и сексуальных ощущений или, наконец, возвращения возможности жить половой жизнью. Если на первых страницах женских журналов сейчас мы встречаем заголовки: «познавай жизнь с чувством, наслаждением, нежностью…», то жизнь покажет необходимость соотношения баланса прибыли и трат. У женщин есть выбор, принять ли риск, принимая во внимание преимущественно качество жизни, или верх возьмет страх. Ведь мы курим, и принимает алкоголь, хотя знаем об их вреде, и при этом не боимся риска.

Широко применяемая в настоящее время гормональная контрацепция является ничем иным, как блокированием синтеза собственных гормонов в яичниках и замещение их синтетическими гормонами. Это применяется достаточно широко, без опасений какого-либо влияния таких действий на здоровье молодой женщины. Гормоны, применяемые в целях контрацепции, назначаются с различными пропорциями прогестерона и прогестагенов, и применение их носит циклический или постоянный характер. Таким образом, действие различных средств контрацепции может обладать эстрогенным эффектом, андрогенным или антиандрогенным, что может значительно влиять на либидо (таблица). Применение гормональной терапии неразрывно связывается с определенным риском. Риск этот состоит из двух частей – элементов известных и элементов до настоящего времени не исследованных.

Однако, тот, кто хотя бы раз познал положительные моменты гормональной терапии, тот без опасений будет применять ее и далее, веря в то, что будет жить дольше и лучше. Это американский тип мышления. Американский философ и социолог Майкл Новак сказал, что «американцы любят риск, европейцы – безопасность». Тут следует добавить, что в соответствии с таким принцтпом, Европа пережила 2 мировые войны, Америка же, несмотря на существование риска, достигла экономического успеха во время каждой из этих войн. Полный отказ от гормональной терапии у женщин по причине побочных эффектов или существования риска, является вещью, не соответствующей этическим принципам врача. Если у нас существуют трудности в решении какойлибо проблемы, мы должны изучить ее глубже для того, чтобы успешно с ней бороться, а не отступать от действий. В ближайшее время, несомненно, происходит прогресс в методах лечения – фармацевтические фирмы переживают успех, а материальные траты, которые они понесут по причине уменьшения продаж гормональных средств, будут лишь стимулом для проведения новых исследований в этой области.

Опубликованный в 1994 году в Великобритании Пересмотр Сексуального Поведения и Образа Жизни подчеркивает значение сексуальных контактов для здоровья человека. Подобным образом определяет роль половой жизни Декларация Сексуальных Прав ВОЗ, где утверждается, что сексуальная удовлетворенность является источником физического, психологического, интеллектуального и духовного благополучия. Сексуальная экспрессия, контролируемая гормонам и нейротрансмиттерами, является неотъемлемой частью межчеловеческих отношений и влияет на качество жизни, а также отражается на хорошем физическом и психическом самочувствии. Влияние половых гормонов на сексуальность человека переносится непосредственно на межчеловеческие отношения, а они, в свою очередь, имеют существенное значение для общества. Гормональная терапия может улучшить качество жизни, как отдельного человека, так и сожительствующей пары. А сумма довольных, полноценных с сексуальной точки зрения пар – это счастливое общество.

Заболевания Комментировать
+ 1 -