БИМ — одно из распространенных проявлений КБС, которое диагностируется при проведении нагрузочного теста или суточной записи ЭКГ, когда на ЭКГ выявляются периоды (более 30 с) депрессии сегмента ST глубиной 1 мм или больше при отсутствии боли. Важно удостовериться, что подобные изменения ЭКГ при нагрузке вызваны ишемией миокарда, а не являются ложноположительными (см. ниже). Эпизоды безболевой депрессии сегмента 5Гобнаруживаются как у внешне здоровых лиц, так и у больных с документированной КБС. В Швеции Эриксон с сотрудниками (1977 г.) провели нагрузочную пробу у 2000 «здоровых» мужчин в возрасте 40-59 лет и у 105 выявили снижение сегмента ST на высоте нагрузки на 1 мм или больше. Затем у лиц с этими изменениями ST выполнили коронароангиографию, при которой у 67 (3,5%) обнаружили существенные стенозирующие атеросклеротические поражения коронарных сосудов, что позволило диагносцировать БИМ, а у 38 человек (1,9%) сосуды не были изменены, и результаты пробы расценили как ложноположительные. Ложно-положительные изменения сегмента ST много чаще выявляются у женщин, чем у мужчин. В дальнейшем было установлено, что снижения сегмента STy здоровых лиц отмечаются и при суточном мониторировании ЭКГ.
Периоды БИМ проявляются депрессией сегмента STua ЭКГ во время суточного мониторирования или нагрузочной пробы.
Эпизоды безболевой депрессии сегмента ST часто выявляются при суточной записи ЭКГ у больных КБС: у постинфарктных больных в 10-20%, у больных с ССН в 40-50%, при нестабильной стенокардии в 70-100%. Были выявлены больные КБС с выраженными стенотическими изменениями коронарных сосудов и БИМ, которые перенесли ИМ, но которые никогда не испытывали боли (БИМ I типа по Герш, Браунвальд и Разерфорд). У других больных с КБС имелись как болевые, так и безболевые периоды снижения сегмента 5Г(БИМ II типа), причем нередко количество безболевых эпизодов превышало количество болевых, что случалось чаще у диабетиков. Большинство болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда возникают при повышении потребности миокарда в кислороде (увеличение ЧСС, миокардиального напряжения или сократимости), однако многие эпизоды, особенно ночные, могут возникать без существенного повышения ЧСС или АД.
Предполагается, что причиной такой ишемии могут быть преходящие затруднения миокардиального кровотока на уровне микроциркуляции (изменения реологических свойств крови, адгезия тромбоцитов) или небольшое увеличение потребности миокарда в кислороде в условиях его крайне ограниченной доставки. Периоды депрессии сегмента ST часто регистрируются утром. Ночные эпизоды депрессии ST обычно указывают на многососудистое коронарное поражение или стеноз левой главной коронарной артерии (Герш, Браунвальд, Разерфорд). У больных КБС во время периодов безболевой депрессии сегмента ST обнаруживаются и другие признаки ишемии миокарда, аналогичные тем, которые бывают во время болевых периодов ишемии (нарушения перфузии миокарда, его асинергия, нарушения гемодинамики). Поэтому периоды БИМ с клинической точки зрения должны расцениваться так же, как и болевые. При оценке безболевой депрессии сегмента STy здоровых людей, например отмеченной при проведении нагрузочных тестов, первоначально следует придерживаться вероятностного подхода. Чем больше глубина депрессии 5Ги возраст пациента, тем более вероятно, что депрессия ST отражает ишемию миокарда и является показателем БИМ у больного КБС. У мужчин эта вероятность заметно больше, чем у женщин (см. табл. 15.4).
При малой вероятности КБС депрессия ST расценивается как ложноноложительная, а при большой — как показатель БИМ. При промежуточной вероятности следует предпринять дополнительные исследования: сцинтиграфия миокарда с таллием-201, стресс-эхокардиография, коронароангиография. Уточнение происхождения безболевой депрессии сегмента ST, полученной при проведении нагрузочной пробы, чрезвычайно важно. Если диагносцируется БИМ, то пациенту рекомендуются мероприятия, как и при болевой ишемии миокарда, т.е. как больному с ССН.
Уточнение диагноза при обнаружении эпизодов безболевой депрессии сегмента ST во время суточного мониторирования ЭКГ или при проведении нагрузочной пробы с привлечением указанных выше методов исследования особенно настоятельно у лиц определенных профессий: пилоты, водители тяжелых грузовиков или механизмов, общественного транспорта, скоростных судов, авиадиспетчеры, оперативные работники спецслужб и др. Это обусловлено тем, что во время эпизодов БИМ могут развиваться опасные осложнения (ИМ, аритмии, нарушения сократительной функции миокарда), не только нарушающие профессиональную деятельность, но и влекущие тяжелые последствия для самого больного. У людей, занятых на подобных работах, ежегодно или чаще должны выполняться Hai рузочные пробы или суточное мониторирование ЭКГ для определения реакции на физическую нагрузку и оценки ЭКГ с целью решения вопроса об их профессиональной пригодности.
Для объяснения причин БИМ рассматриваются следующие версии:
- частое выявление безболевых форм КБС при сахарном диабете приписывают диабетической нейропатии;
- пациенты с БИМ имеют высокий болевой порог (и не только по отношению к ишемии миокарда), возможно, как следствие повышенного уровня эндогенных опиоидов;
- восприятие боли, видимо, зависит от длительности и выраженности ишемии: при коротких эпизодах боль не воспринимается, а при более длительных и выраженных воспринимается.
Как у бессимптомных больных с БИМ, так и у больных с другими формами КБС увеличение количества эпизодов ишемии миокарда, болевых или безболевых, коррелирует с плохим прогнозом. Поэтому у бессимптомных больных с БИМ рекомендуется проводить те же лечебно-профилактические мероприятия, как при болевых формах КБС, т.е. как у больных с ССН.
Клинически и прогностически периоды БИМ следует расценивать так же, как и болевую ишемию миокарда.
